Latar Belakang: Pelayanan Kesehatan di Indonesia tidak lepas dari program pemerintah yaitu Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan BPJS Kesehatan sebagai pelaksana programnya. Proses pengajuan klaim dari Rumah Sakit kepada BPJS Kesehatan memiliki tahap verifikasi administrasi kepesertaan, dan verifikasi administrasi pelayan kesehatan. Metode pembayaran yang digunakan menggunakan sistem prosfektif INA-CBGs yaitu menggunakan klaim yang akan mendapat penggantian biaya dari BPJS. Di Rumah Sakit TK IV 02.07.02 Lahat masih ditemukan berkas klaim yang tidak lengkap dalam proses verifikasi, sehingga menyebabkan pengembalian berkas klaim oleh BPJS Kesehatan.

Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran penyebab pengembalian berkas klaim BPJS pasien rawat inap ditinjau dari syarat-syarat pengajuan klaim.

Metode: Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah survey deskriptif dengan pendekatan cross sectional. yang digunakan adalah berkas Sampel data klaim rawat inap yang dikembalikan BPJS Kesehatan bulan April-Mei 2021 sebanyak 25 berkas. Instrumen penelitian menggunakan checklist dan wawancara.

Hasil: Hasil penelitian diperoleh gambaran pada verifikasi administrasi terdapat 15 berkas (60%) yang tidak lengkap, ketidaksesuaian pada verifikasi administrasi kepesertaan terdapat 22 berkas (88%) dan pada verifikasi administrasi pelayanan yang tidak sesuai sebanyak 13 berkas (52%). Kelengkapan dan kesesuaian administrasi menunjukan kurangnya berkas penunjang dan kesalahan pada input data pada aplikasi INA-CBGs, sedangkan pada verifikasi administrasi pelayanan ketidaksesuaian pada kode ICD, kurang jelasnya indikasi rawat inap, dan pelayanan yang harusnya satu episode. Pada pengajuan klaim ini rumah sakit belum mempunyai Standar Prosedur Operasional (SPO).

Kesimpulan: Berdasarkan hasil observasi dan wawancara yang tidak lengkap pada verifikasi administrasi yaitu ketidaklengkapan formulir-formulir atau penunjang yang sudah menjadi syarat dan ketentuan dalam pengajuan yaitu 15 berkas (60%) dan pada tahap verifikasi administrasi kepesertaan terdapat 22 berkas (88%) yaitu ketidaksesuaian antara data pada Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data yang diinput pada aplikasi INA-CBGs. Sedangkan penyebab pengembalian pada verifikasi administrasi pelayanan ditemukan yang tidak sesuai 13 berkas (52%), diantaranya kurang  jelas indikasi rawat inap atau penyebab secara klinis.