Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, Januari 2022, 2 (1), 36-41

p-ISSN: 2774-6291 e-ISSN: 2774-6534

Available online at http://cerdika.publikasiindonesia.id/index.php/cerdika/index

DOI : 10.36418/cerdika.v2i1.304 http://cerdika.publikasiindonesia.id/index.php/cerdika

TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS PASIEN

RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM SEKAYU MUSI BANYUASIN

Firmansyah1, Erix Gunawan2

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Politeknik Piksi Ganesha Bandung1, 2

firmansyah071192@gmail.com1, erik.gunawan@piksi.ac.id2

Abstrak

Received:

Revised :

Accepted:

11-08-2021

13-01-2022

15-01-22

Latar Belakang: Kualitas mutu rumah sakit dapat dilihat

pada tingkat kelengkapan rekam medisnya, salah satunya

pada tingkat kelengkapan resume medis.

Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

kelengkapan dan faktor yang mempengaruhi

ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien rawat inap

ruang Petanang Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu Musi

Banyuasin Triwulan II 2021.

Metode: Metode penelitian yang digunakan adalah

deskriptif kuantitatif, sampel dalam penelitian ini berjumlah

60 lembar resume medis serta instrumen penelitian ini

wawancara dan cheklist observasi.

Hasil: Hasil penelitian ini menunjukan bahwa persentase

kelengkapan pengisian resume medis di ruang Petanang

triwulan II 2021 sebesar 73,3% dan persentase

ketidaklengkapan resume medis sebesar 26,7%. Faktor yang

mempengaruhi ketidaklengkapan resume medis antara lain

adalah keterbatasan waktu dokter dan kurangnya ketelitian

dari dokter yang merawat pasien.

Kesimpulan: Berdasarkan hasil penelitian faktor penyebab

ketidaklengkapan dalam pengisian formulir resume medis

rawat inap ruang Petanang Triwulan II 2021 diantaranya

Dokter sibuk dan mempunyai jadwal yang padat dan

kebijakan pengisian resume medis kurang disosialisasikan.

Kata kunci: resume medis; pengisian rekam medis;

kelengkapan.

Abstract

Background: The quality of hospital quality can be seen in

the level of completeness of its medical records, one of

which is the level of completeness of the medical resume.

Objective: This study aims to determine the completeness

and factors that influence the incomplete filling of medical

resumes for inpatients in Petanang Room, Sekayu Musi

Banyuasin Regional General Hospital, Quarter II 2021.

Methods: The research method used is descriptive

quantitative, the sample in this study amounted to 60 sheets

of medical resumes and the research instruments were

interviews and observation checklists.

Firmansyah, Erix Gunawan /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 2(1), 36-41

Tinjauan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat Inap di Ruang Petanang

Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu Musi Banyuasin Triwulan II 2021

Results: The results of this study indicate that the

percentage of complete medical resumes in the Petanang

room in the second quarter of 2021 is 73.3% and the

percentage of incomplete medical resumes is 26.7%.

Factors that affect the incompleteness of the medical

resume include the limited time of the doctor and the lack of

thoroughness of the doctor who treats the patient.

Conclusion: Based on the results of the research, the

factors that cause incompleteness in filling out the inpatient

medical resume form in the Petanang II Quarter 2021

include doctors who are busy and have busy schedules and

policies for filling out medical resumes are not socialized.

Keywords: medical resume; filling out medical records;

completeness.

*Correspondent Author: Firmansyah

Email: firmansyah071192@gmail.com

PENDAHULUAN

Kesehatan adalah keadaan kesehatan fisik, mental, spiritual dan sosial yang

memungkinkan setiap orang untuk menjalani kehidupan yang produktif secara sosial dan

ekonomi. Artinya ketika suatu penyakit datang, baik ringan maupun ringan yang

mengganggu kehidupan, harus melalui pengobatan dan rawat inap (Republik Indonesia,

2009). Penyelenggaraan rekam medis merupakan kegiatan yang dimulai Ketika pasien

dirawat di rumah sakit sampai data medis dicatat, perawat, manajer perawatan pasien, saat

pasien menerima perawatan. Catatan adalah tentang identitas ketika seorang pasien masuk,

merekam semua Layanan yang diterima dari staf medis dan perawat, dan berakhir memiliki

resume medis (Damanik, 2019).

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan secara menyeluruh seperti pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan

gawat darurat (UU RI Nomor 44, 2009). Pelayanan holistik adalah pelayanan yang meliputi

pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, sedangkan pelayanan perorangan

di rumah sakit adalah kegiatan yang diberikan oleh pelayanan kesehatan atau tenaga

kesehatan untuk meningkatkan kesehatan, menyembuhkan penyakit, dan memulihkan

kesehatan (Permenkes, 2009).

Berdasarkan (Permenkes, 2009), Setiap rumah sakit wajib menyimpan rekam

medis. Sistem pelayanan rekam medis adalah suatu sistem pengorganisasian formulir,

catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan

dokumentasi yang diperlukan bagi penyelenggaraan rumah sakit dan untuk memberikan

pelayanan yang lengkap kepada pasien.

Sesuai Permenkes (Permenkes, 2008), rekam medis adalah berkas yang berisi

catatan terdokumentasi tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Tujuan pembuatan rekam medis adalah

untuk memperoleh data dari pasien tentang riwayat kesehatannya, riwayat penyakit dahulu

dan sekarang, serta pengobatan yang diberikan kepada pasien dalam rangka peningkatan

pelayanan medis. Informasi mengenai identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan, dan riwayat pasien wajib dirahasiakan oleh dokter, dokter gigi, tenaga

kesehatan tertentu, penyelenggara, dan kepala pelayanan kesehatan. Rekam medis yang

diisi lengkap oleh penyedia layanan kesehatan.

Firmansyah, Erix Gunawan /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 2(1), 36-41

Tinjauan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat Inap di Ruang Petanang

Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu Musi Banyuasin Triwulan II 2021

Tanggung jawab utama untuk integritas rekam medis terletak pada dokter dan

dokter gigi yang hadir. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kelengkapan dan

kebenaran isi rekam medis (Oktavia & Hardisman, 2020). Mengenai pencatatan beberapa

informasi medis, seperti riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar

(resume), dapat didelegasikan kepada asisten, asisten spesialis atau dokter lain. Bagian

berkas rekam medis yang sering tidak lengkap adalah formulir rekam medis (Pepo & Yulia,

2015). Menurut (Depkes, 2006) Rekam medis berisi ringkasan temuan, kejadian penting

selama pasien dirawat di rumah sakit, status pemulangan, dan rencana perawatan lebih

lanjut. Keutuhan resume medis penting karena berkaitan dengan perawatan pasien dan

klaim BPJS.

Resume medis adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh

seorang tenaga kesehatan, khususnya dokter, selama perawatan sampai pasien

dipulangkan, baik hidup maupun mati (Erliza, 2021). Menurut (Permenkes, 2016) Rekam

medis adalah kumpulan fakta atau bukti tentang kondisi pasien, riwayat medis masa lalu

dan sekarang, dan obat-obatan yang ditulis oleh seorang profesional kesehatan yang

melayani pasien. Data riwayat pasien dapat berupa tabel ringkasan pasien masuk dan

keluar. Pelayanan rekam medis rumah sakit merupakan pelayanan yang sangat penting

untuk menunjang kelancaran penyelenggaraan pelayanan rumah sakit. Upaya peningkatan

pelayanan kesehatan dan tertib manajemen rumah sakit tidak akan berhasil tanpa dukungan

rekam medis yang benar dan akurat. Rekam medis merupakan subsistem dari rumah sakit

dan berfungsi sebagai sumber informasi untuk berbagai kegiatan rumah sakit. Rekam

medis dapat menyediakan data yang dapat digunakan dalam pendidikan, penelitian, dan

bahan pengambilan keputusan, serta dapat digunakan sebagai informasi untuk

perencanaan, analisis, dan evaluasi mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien. Isi

rekam medis melindungi pasien, petugas kesehatan, dan rumah sakit dari kepentingan dan

kekhawatiran yang sah (Septiawan, 2012).

Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu Musi Banyuasin merupakan rumah sakit tipe

B dengan total jumlah kunjungan kurang lebih 800 dalam 1 bulan. Berdasarkan observasi

awal penulis melihat ketidak lengkapan lembar resume medis. Penelitian ini bertujuan

untuk mengetahui kelengkapan dan faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan

pengisian resume medis pasien rawat inap ruang Petanang Rumah Sakit Umum Daerah

Sekayu Musi Banyuasin Triwulan II 2021.

METODE PENELITIAN

Metode dalam penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan pendekatan

deskriptif (Sugiyono, 2012). Penelitian mendeskeripsikan tentang kelengkapan pengisian

resume medis, populasi pada penelitian ini adalah berkas rekam medis dengan fokus

penilitan pada resume medis sebanyak 60 sampel pada Triwulan II 2021. Teknik

pengambilan sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif, yaitu

penggunaan excel untuk menganalisis data yang dihasilkan persentase kelengkapan resume

medis yang diisi di RSUD Sekayu.

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

Penetapan Standar Operasional Prosedur Pengisian Resume Medis di Bagian

Pelayanan Rekam Medis Berdasarkan hasil wawancara peneliti dengan petugas rekam

Firmansyah, Erix Gunawan /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 2(1), 36-41

Tinjauan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat Inap di Ruang Petanang

Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu Musi Banyuasin Triwulan II 2021

medis didapatkan bahwa RSUD Sekayu Musi Banyuasin sudah memiliki Standar

Operasional Prosedur (SOP) pengisian rekam medis yang disertakan paling lambat Catatan

setiap prosedur konsultasi yang dilakukan pada pasien dalam waktu 1x24 jam harus

dilengkapi pada formulir rekam medis.

Mengidentifikasi Hambatan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Ruang Petanang

Triwulan II Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis RSUD Sekayu

ditemukan kendala yang menyebabkan tidak lengkapnya rekam medis rawat inap Ruang

Petanang yaitu:

1. Dokter

Dokter memiliki jadwal yang sangat padat karena menangani pasien COVID-19

sehingGa dia tidak memiliki waktu yang cukup untuk melengkapi pengisian resume medis

rawat pasien rawat inap ruang petanang.

2. Kebijakan

Kurangnya sosialisasi dari pihak rumah sakit kepada dokter penanggung jawab pengisian

rekam medis rawat inap mengakibatkan banyak pengisian rekam medis yang tidak lengkap

dan tidak tepat waktu.

B. Pembahasan

Kebijakan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat Inap Ruang Petanang Triwulan

II 2021 Standar Operasional Prosedur (SOP) diatur dalam Undang- Undang No. 44 tahun

2009 tentang Rumah Sakit Pasal 13 Ayat 3 menjelaskan bahwa setiap tenaga kesehatan

yang bekerja d Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan Standar profesi, Standar

pelayanan Rumah Sakit, Standar Operasional Prosedur yang berlaku, etika profesi,

menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien. Sesuai dalam

(Permenkes, 2015). Mengenai pelaksanaan pekerjaan perekam medis, perekam medis

memiliki kewajiban dalam melaksanakan pekerjaannya, salah satunya adalah mematuhi

standar profesi, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional.

Berdasarkan penelitian tentang kebijakan pengisian Rekam Medis didapatkan

Standar Operasional Prosedur (SOP) pengisian resume medis pasien rawat inap di ruang

Petanang Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu Musi Banyuasin sudah ada, dan sudah

dijalankan sesuai dengan SOP yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu Musi

Banyuasin, dimana Standar Operasional Prosedur (SOP) pengisian resume medis 1x24 jam

setelah pasien pulang dan standar kelengkapan pengisian resume medis 100%. Maka, dapat

disimpulkan apabila SOP yang berlaku sudah berjalan sesuai dengan teori yang

dikemukakan di atas.

Mengidentifikasi Persentase Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat

Inap di Ruang Petanang Triwulan II 2021 Berdasarkan hasil perhitungan yang di peroleh

dari 2 komponen yaitu Rekapitulasi Analisis Kuantitatif dan jumlah kelengkapan dan

ketidak lengkapan lembar resume medis. Diperoleh hasil persentasi kelengkapan 46

(73,3%) dan 14 (26,7%) ketidaklengkapan lembar resume medis. Resume Medis harus

lengkap setelah pasien pulang dan standar pengisian resume medis 100%. 121 resume

medis (72%), pemeriksaan penunjang (75%), autentifikasi penulis 166 resume medis

(95%),pencatatan yang baik 117 resume medis (69%).

Berdasarkan (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2008) tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit yaitu kelengkapan pengisian resume medis 24 jam setelah

selesai pelayanan 100% .

Pengisian resume medis bertujuan:

1. Untuk memastikan kesinambungan perawatan dan untuk memberikan referensi yang

berguna bagi dokter yang berkunjung pada saat pasien masuk kembali.

2. Sebagai bahan penelitian bagi tenaga medis rumah sakit.

Firmansyah, Erix Gunawan /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 2(1), 36-41 
Tinjauan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat Inap di Ruang Petanang 
Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu Musi Banyuasin Triwulan II 2021     
         
                                                                                                                                40 
3. Guna memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan 
seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujan Pimpinan). 
4. Untuk menyediakan salinan kepada sistem pakar, sistem memerlukan rekod pesakit 
yang telah mereka rawat (Yanmed, 2006). 
Mengidentifikasi Kendala Pengisian Resume Medis di Rumah Sakit Umum Daerah 
Sekayu Musi Banyuasin. Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis di 
Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu Musi Banyuasin di dapatkan hasil, Ketidaklengkapan 
pengisian lembar resume medis dikarenakan dokter mempunyai waktu yang padat dan 
perawat tidak mengingatkan dokter untuk melengkapi lembar resume medis. 
 
 
KESIMPULAN 
 
Kebijakan  Penyelesaian  Resume  Rawat  Inap  di  Bangsal  Petanang,  Standard 
Operating  Procedure  (SOP)  Penyelesaian  Resume  Rawat  Inap  di  RSUD  Sekayu  Musi 
Banyuasin pada Q2 2021 sudah ada, di antaranya Standard Operating Procedure (SOP) 
Penyelesaian Resume  Medis  setelah  1x24 jam.  kriteria  pasien  pulang  dan  melengkapi 
resume medis adalah 100%.  Mengidentifikasi Persentase Kelengkapan Pengisian Resume 
Medis Pasien Rawat Inap Ruang Petanang Triwulan II 2021. Berdasarkan hasil penelitian 
faktor  penyebab  ketidaklengkapan  dalam  pengisian  formulir  resume  medis  rawat  inap 
ruang Petanang Triwulan II 2021 yaitu Dokter sibuk dan mempunyai jadwal yang padat, 
kebijakan pengisian resume medis kurang disosialisasikan. 
Hasil persentase 60 resume medis didapatkan hasil persentase kelengkapan pada 
komponen  ringkasan  riwayat  penyakit  98,88%,  pemeriksaan  penunjang  97,77%, 
terapi/pengobatan selama di rumah sakit 95,55%, reaksi obat 97,77%, kondisi saat pulang 
97,77%,  cara  pulang  98,88%,  pengobatan  lanjutan  97,77%.  Diperoleh  hasil  persentasi 
kelengkapan  46  (73,3%)  dan  14  (26,7%)  Menurut  Permenkes  nomor 
269/MENKES/PER/III/2008,  rekam  medis  adalah  dokumen  yang  berisi  dokumentasi 
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah 
diberikan kepada pasien  (Permenkes RI, 2008). Pembuatan rekam medis bertujuan untuk 
ketidaklengkapan lembar resume medis. Kendala dalam Pengisian Resume Medis Rawat 
Inap Ruang Petanang Triwulan II 2021. 
 
 
BIBLIOGRAFI 
 
Damanik, Ruth Angelia Rodearni. (2019). Tinjauan Kelengkapan Pengisian Resume Medis 
Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Setia Mitra Jakarta Selatan. Akademi Perekam 
Medis dan Infokes Bhumi Husada Jakarta. 
 
Depkes, R. I. (2006). Pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit di 
Indonesia. Jakarta: Depkes RI, 2. 
 
Erliza, Rahmi Nova. (2021). Aplikasi Pencatatan Resume Medis di Rumah Sakit Umum. 
Administration & Health Information Of Journal, 2(2), 274–280. 
 
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  (2008).  6  KMK  No.  129  ttg  Standar 
Pelayanan Minimal RS.pdf. 129. 
 
Oktavia,  Dewi,  &  Hardisman,  Erkadius.  (2020).  Analisis  Ketidaklengkapan  Pengisian 
Lembar Informed Consent Pasien Bedah di Rumah Sakit Tk. III dr. Reksodiwiryo 
Padang. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia (JMIKI), 8(1), 24. 

Firmansyah, Erix Gunawan /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 2(1), 36-41

Tinjauan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat Inap di Ruang Petanang

Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu Musi Banyuasin Triwulan II 2021

Pepo, Aurelius Anugerah Harvey, & Yulia, Noor. (2015). Kelengkapan Penulisan

Diagnosa Pada Resume Medis Terhadap Ketepatan Pengkodean Klinis Kasus

Kebidanan. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia (JMIKI), 3(2).

Permenkes. (2009). Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 Pasal 1.

Permenkes, R. I. (2008). No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Jakarta:

Menteri Kesehatan Reupublik Indonesia.

Permenkes, R. I. (2015). No 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Perekam Medis

[Internet]. Tersedia Dalam Www. Hukor. Depkes. Go. Id [Diakses 07 Mei 2015].

Permenkes, R. I. (2016). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang

Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas. Peraturan Menteri Kesehatan RI.

Permenkes RI. (2008). permenkes ri 269/MENKES/PER/III/2008. Permenkes Ri No

269/Menkes/Per/Iii/2008, Vol. 2008, p. 7.

Republik Indonesia. (2009). UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 1–8.

Septiawan, Fanny. (2012). Tinjauan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat

Inap di Rumah Sakit Asri. Akademi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Bhumi

Husada Jakarta.

Sugiyono. (2012). Metode Penelitian Kuantitatif. 46–57.

UU RI Nomor 44. (2009). Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009

Tentang Rumah Sakit. 12–42.

Yanmed, Dirjen. (2006). Pedoman pengelolaan rekam medis di rumah sakit di indonesia.

Jakarta: Depkes R.

terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY SA)

license (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/).