Riki Salimudin Faslah, Tarlan Rusmana, Meira Hidayati /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia,
1(12), 1647-1654
Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Pasien Guna Meningkatkan Mutu Pelayanan
RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
1649
Rekam medis terkait erat dalam standar pelayanan rumah sakit. Berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar pelayanan
minimal (SPM), rumah sakit yang didalamnya terdapat informasi mengenai standar
pelayanan rekam medis rumah sakit yaitu kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam
setelah selesai pelayanan dan kelengkapan informed consent setelah mendapatkan
informasi yang jelas memiliki standar yaitu 100% (Depkes RI, 2008).
Tinggi rendahnya mutu pelayanan kesehatan rumah sakit, antara lain dapat segera
dilihat dengan lengkap tidaknya catatan pengobatan yang tercantum dalam rekam medis.
Layanan kesehatan yang bermutu harus mampu memberikan informasi yang jelas tentang
apa, siapa, kapan, dimana, dan bagaimana pelayanan kesehatan itu akan atau telah
dilakukan (Pohan, 2007).
Rekam medis yang harus dimuat untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang–kurangnya adalah identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesa,
mencakup sekurang–kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan,
persetujuan tindakan bila diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
ringkasan pulang, nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, dan
persetujuan tindakan bila diperlukan. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap
dan jelas atau secara elektronik (R I Permenkes, 2008).
Kelengkapan pembuatan rekam medis menjadi tumpuan kualitas medis, sehingga
dokter wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran setelah
memberikan pelayanan praktik kepada pasien, dokter segera melengkapi rekam medis
dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah
dilakukannya. setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan dan bila dokter terbukti sengaja
tidak membuat rekam medis dapat dikenai sanksi hukum yang cukup berat, yaitu denda
paling banyak RP. 50.000.000,- atau penjara satu tahun (U. U. RI, 2004).
Informasi yang ada dalam ringkasan riwayat pulang (resume) menurut (Hatta,
2011) adalah ringkasan seluruh perawatan dan pengobatan pasien yang telah dilakukan
oleh tenaga kesehatan, dan harus ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien.
Informasi yang terdapat dalam lembaran resume terdiri dari jenis perawatan, reaksi tubuh
pada pengobatan, kondisi saat pulang dan tindak lanjut setelah pasien pulang.
Resume medis haruslah lengkap dan dibuat dengan singkat padat dan jelas disertai
dengan nama dan tanda tangan dokter yang merawat pasien serta dapat menjelaskan
informasi penting mengenai pasien terutama penyakit, pemeriksaan yang dilakukan, dan
pengobatan yang didapat terhadap pasien. Dokter sebagai pemberi pelayanan kesehatan
bertanggung jawab untuk mengisi dokumen rekam medis,terutama resume medis secara
lengkap (Depkes RI, 2006).
Berdasarkan penelitian (Setyawati, 2021), dari 66 formulir menunjukkan bahwa
persentase ketidaklengkapan pada pengisian review autentikasi sebanyak 84,84% yang
menunjukkan bahwa dalam pengisian dokumen rekam medis masih belum lengkap. Hal ini
akan mempengaruhi mutu pelayanan suatu rumah sakit. Sesuai uraian tersebut peneliti
tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul Analisis Kelengkapan Pengisian Resume
Pasien Guna Meningkatkan Mutu Pelayanan RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
Ada pun dalam analisis kelengkapan pengisian data formulir anamnesis dan
pemeriksaan fisik kasus bedah di RSUD dr. Slamet Garut masih belum sesuai Standar
Prosedur Operasional (SPO) yang telah ditetapkan oleh rumah sakit khususnya dari 4
komponen yaitu identifikasi, pelaporan, autentifikasi dan pencatatan. Kelengkapan
tertinggi terdapat pada pengisian data autentifikasi yaitu sebesar 75 formulir (83,33%) dan
ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada pengisian data pencatatan yaitu sebesar 87
formulir (96,66%) (Febriyanti & Sugiarti, 2015).