Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, Desember 2021, 1 (12), 1733-1741

p-ISSN: 2774-6291 e-ISSN: 2774-6534

Available online at http://cerdika.publikasiindonesia.id/index.php/cerdika/index

DOI : 10.36418/cerdika.v1i12.275 http://cerdika.publikasiindonesia.id/index.php/cerdika

PENYEBAB PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM BADAN

PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) PASIEN RAWAT INAP

DITINJAU DARI SYARAT-SYARAT PENGAJUAN KLAIM DI RUMAH

SAKIT TK 02.07.02 LAHAT

Suci Pitaloka1*, Nur Iman Ningsih2

Politeknik Piksi Ganesha, Indonesia 1, 2

pitalokasuci13@gmail.com1*, nurimanningsih@gmail.com2

Abstrak

Received:

Revised :

Accepted:

28-07-2021

15-12-2021

18-12-2021

Latar Belakang: Pelayanan Kesehatan di Indonesia tidak

lepas dari program pemerintah yaitu Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN) dan BPJS Kesehatan sebagai pelaksana

programnya. Proses pengajuan klaim dari Rumah Sakit

kepada BPJS Kesehatan memiliki tahap verifikasi

administrasi kepesertaan, dan verifikasi administrasi pelayan

kesehatan. Metode pembayaran yang digunakan

menggunakan sistem prosfektif INA-CBGs yaitu

menggunakan klaim yang akan mendapat penggantian biaya

dari BPJS.

Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

gambaran penyebab pengembalian berkas klaim BPJS pasien

rawat inap ditinjau dari syarat-syarat pengajuan klaim.

Metode: Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah

survey deskriptif dengan pendekatan cross sectional yang

digunakan adalah berkas sampel data klaim rawat inap yang

dikembalikan BPJS Kesehatan bulan April-Mei 2021

sebanyak 25 berkas. Instrumen penelitian menggunakan

checklist dan wawancara.

Hasil: Hasil penelitian diperoleh gambaran pada verifikasi

administrasi terdapat 15 berkas (60%) yang tidak lengkap,

ketidaksesuaian pada verifikasi administrasi kepesertaan

terdapat 22 berkas (88%) dan pada verifikasi administrasi

pelayanan yang tidak sesuai sebanyak 13 berkas (52%).

Kelengkapan dan kesesuaian administrasi menunjukan

kurangnya berkas penunjang dan kesalahan pada input data

pada aplikasi INA-CBGs, sedangkan pada verifikasi

administrasi pelayanan ketidaksesuaian pada kode ICD,

kurang jelasnya indikasi rawat inap, dan pelayanan yang

harusnya satu episode. Pada pengajuan klaim ini rumah sakit

belum mempunyai Standar Prosedur Operasional (SPO).

Kesimpulan: Berdasarkan uraian di atas 15 berkas (60%)

dan pada tahap verifikasi administrasi kepesertaan terdapat

22 berkas (88%) yaitu ketidaksesuaian antara data pada Surat

Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data yang diinput pada

aplikasi INA-CBGs. Sedangkan penyebab pengembalian

pada verifikasi administrasi pelayanan ditemukan yang tidak

sesuai 13 berkas (52%).

Suci Pitaloka, Nur Iman Ningsih /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(12), 1733-1741

Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Pasien Rawat Inap Ditinjau dari Syarat-Syarat Pengajuan Klaim di Rumah Sakit TK

02.07.02 Lahat

1734

Kata kunci: penyebab pengembalian; klaim rawat inap;

BPJS kesehatan.

Abstract

Background: Health services in Indonesia cannot be

separated from government programs, namely the National

Health Insurance (JKN) and BPJS Health as program

implementers. The process of submitting a claim from the

Hospital to BPJS Health has a membership administration

verification stage, and verification of the administration of

health services. The payment method used is the INA-CBGs

prospective system, namely using claims that will receive

reimbursement of costs from BPJS.

Objective: This study aims to describe the causes of

returning BPJS claim files for inpatients in terms of the

requirements for submitting claims.

Methods: The method used in this research is a descriptive

survey with a cross sectional approach. The sample files for

inpatient claim data returned by BPJS Kesehatan in April-

May 2021 are 25 files. The research instrument used a

checklist and interviews.

Results: The results of the study showed that in the

administrative verification there were 15 files (60%) that

were incomplete, the discrepancy in the membership

administration verification was 22 files (88%) and the

service administration verification did not match the 13

files (52%). The completeness and suitability of the

administration shows a lack of supporting files and errors

in data input in the INA-CBGs application, while in the

verification of service administration there is a discrepancy

in the ICD code, lack of clear indications for

hospitalization, and services that should be one episode. In

submitting this claim, the hospital does not yet have a

Standard Operating Procedure (SPO).

Conclusion: Based on the description above there are 15

files (60%) and at the participation administration

verification stage there are 22 files (88%) which are

discrepancies between the data in the Participant Eligibility

Letter (SEP) and the data entered in the INA-CBGs

application. While the cause of the return on service

administration verification was found that did not match 13

files (52%).

Keywords: cause of return; hospitalization claims; health

BPJS.

*Correspondent Author: Suci Pitaloka

Email: pitalokasuc[email protected]

PENDAHULUAN

Suci Pitaloka, Nur Iman Ningsih /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(12), 1733-1741

Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Pasien Rawat Inap Ditinjau dari Syarat-Syarat Pengajuan Klaim di Rumah Sakit TK

02.07.02 Lahat

1735

Salah satu upaya yang ditempuh pemerintah dalam peningkatan kesehatan yaitu

adanya badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan

masyarakat yang kemudian disebut BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)

(Megawati & Pratiwi, 2016). Permenkes No 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan

pada Jaminan Kesehatan Nasional menyebutkan bahwa jaminan kesehatan adalah jaminan

berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan

dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada

setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah (Permenkes,

2013). Adanya badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan

kesehatan masyarakat yang disebut Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

merupakan salah satu upaya pemerintah dalam peningkatan kesehatan. Program Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial (BPJS) ini mempunyai tujuan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat

yang layak, tercantum pada Undang - Undang No 24 tahun 2011 (Tampubolon, 2018).

Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan terus mengalami perbaikan pengelolaan

(Putri & Murdi, 2019). Sistem pembayaran yang digunakan yaitu indonesia case based

group (INA-CBGs), sistem ini menggunakan klaim yang nantinya mendapat penggantian

biaya dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) (Sari & Sabrina, 2020).

Berkas klaim yang diajukan dari Rumah Sakit kepada BPJS Kesehatan memiliki

tahap verifikasi, yaitu dilihat dari kelengkapan berkas, administrasi kepesertaan, dan

administrasi pelayanan kesehatan (Sosial, 2014c). Hal ini disebutkan dalam peraturan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan No 7 tahun 2018. Berkas klaim

yang tidak lengkap atau membutuhkan konfirmasi dalam proses verifikasi akan

dikembalikan untuk dilengkapi dan mendapatkan konfirmasi sehingga menyebabkan

keterlambatan pengajuan klaim (Widada et al., 2017).

Upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit TK IV 02.07.02

Lahat bekerja sama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.

Adapun tahap-tahap berkas klaim sebelum diajukan ke Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial (BPJS) Kesehatan yaitu, setelah pasien selesai perawatan atau pasien pulang,

dokumen rekam medis dari ruangan diserahkan kebagian admin keuangan untuk di billing.

Setelah itu di berikan ke ruang rekam medis dan diberikan ke bagian koding untuk diberikan

kode penyakit dan tindakan dengan menggunakan buku ICD, dan berkas diberikan kebagian

penginput data pada software Indonesia case based groups (INA-CBGs), kemudian

diserahkan ke verifikator rumah sakit untuk proses pengajuan klaim ke Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Jika ada berkas yang belum lengkap maka akan

dikembalikan lagi ke rumah sakit.

Proses ini peneliti tertarik untuk mengetahui Penyebab Pengembalian Berkas

Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Pasien Rawat Inap Ditinjau dari

Syarat-Syarat Pengajuan Klaim di Rumah Sakit TK 02.07.02 Lahat. Penelitian ini bertujuan

untuk mengetahui gambaran penyebab pengembalian berkas klaim BPJS pasien rawat inap

ditinjau dari syarat-syarat pengajuan klaim.

METODE PENELITIAN

Penelitian yang digunakan adalah penelitian kuantitatif dengan pendekeatan survey

deskriptif dengan pendekatan cross sectional (Notoatmodjo, 2012). Penelitian ini untuk

Suci Pitaloka, Nur Iman Ningsih /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(12), 1733-1741

Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Pasien Rawat Inap Ditinjau dari Syarat-Syarat Pengajuan Klaim di Rumah Sakit TK

02.07.02 Lahat

1736

mengetahui proses pengajuan berkas klaim BPJS pasien rawat inap, verifikasi administrasi

kepesertaan dan verifikasi administrasi pelayanan berkas klaim yang menjadi penyebab

terjadinya pengembalian berkas klaim BPJS pasien rawat inap. Penelitian pengambilan data

dilakukan pada bulan Juni sampai dengan bulan Juli 2021 di Unit Rekam Medis Rumah

Sakit TK IV 02.07.02 Lahat. Pada penelitian ini yang menjadi informan adalah seluruh

petugas yang terlibat dalam proses pengajuan klaim ke Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial (BPJS) Kesehatan. Peneliti mengumpulkan data dengan teknik observasi dan

instrument yang digunakan untuk pengumpulan data adalah pedoman wawancara, buku

catatan, kamera dan checklist.

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

Pada verifikasi administrasi yang menjadi penyebab pengembalian berkas klaim

BPJS pasien rawat inap di rumah sakit TK IV 02.07.02 Lahat dilihat dari lengkap tidaknya

lembar formulir atau penunjang lainnya yang sudah menjadi syarat dan ketentuan

pengajuan klaim kepada BPJS Kesehatan (Irmawati et al., 2018). Peneliti menggunakan

checklist untuk mendapatkan data berdasarkan kelengkapan berkas pasien rawat inap. Hasil

penelitian berdasarkan kelengkapan dari 15 berkas pasien rawat inap dapat dilihat pada

table 1.

Tabel 1. Berdasarkan Kelengkapan Berkas Verifikasi

Administrasi Klaim Rawat Inap di Rumah Sakit TK IV 02.07.02 Lahat

No.

Kelengkapan Berkas Klaim Rawat Inap

Jumlah

Presentase

Lengkap

40%

Tidak Lengkap

60%

Total

100%

Sumber: Data Primer Rumas Sakit TK IV 02.07.02 Lahat

Berdasarkan hasil dari tabel 1 diketahui bahwa jumlah berkas klaim rawat inap

yang lengkap sebanyak 10 berkas (40%) dan yang tidak lengkap 15 berkas (60%). Dilihat

dari observasi penelitian ketidaklengkapan lembar formulir atau penunjang lainnya

disebabkan karena kurangnya pengecekkan kembali oleh petugas rekam medis bagian

koding dan penginput data INA-CBGs. Hal ini menjadi salah satu penyebab pengembalian

berkas klaim, karena berdasarkan Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim BPJS Kesehatan

Tahun 2004 dijelaskan bahwa verifikator BPJS berhak melakukan konfirmasi kepada

petugas apabila tidak adanya bukti-bukti, maka klaim dikembalikan ke rumah sakit untuk

dilengkapi atau diperbaiki (Silviana, 2018). Adapun Tahap Verifikasi Administrasi Klaim

yaitu:

1. Verifikasi Administrasi kepesertaan

Pada verifikasi administrasi kepesertaan yaitu meneliti kesesuaian berkas klaim

antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data kepesertaan yang di input dalam aplikasi

INA-CBGs (Indonesia, 2014). Hasil penelitian terhadap 15 berkas berdasarkan kesesuaian

administrasi kepesertaan berkas pasien rawat inap dapat dilihat pada tabel 2.

Tabel 2. Berdasarkan Verifikasi Administrasi Kepesertaan

Klaim Rawat Inap di Rumah Sakit TK IV 02.07.02 Lahat

No.

Kesesuaian Berkas Klaim Rawat Inap

Jumlah

Presentase

Suci Pitaloka, Nur Iman Ningsih /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(12), 1733-1741

Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Pasien Rawat Inap Ditinjau dari Syarat-Syarat Pengajuan Klaim di Rumah Sakit TK

02.07.02 Lahat

1737

Sesuai

22%

Tidak Sesuai

88%

Total

100%

Sumber: Data Primer Rumah Sakit TK IV 02.07.02 Lahat

Berdasarkan hasil dari tabel 2 diketahui bahwa berkas klaim yang tidak sesuai lebih

banyak dibandingkan dengan yang sesuai yaitu 22 berkas (88%) dan yang sudah sesuai

hanya 3 berkas (22%). Ketidaksesuaian berkas klaim berdasarkan data Surat Eligibilitas

Peserta (SEP) dengan data yang diinputdi aplikasi INA-CBGs meliputi Nomor SEP dan

Nomor Kartu Peserta BPJS. Ketidaksesuain ini menjadi penyebab pengembalian berkas

klaim pasien rawat inap.

2. Verifikasi Administrasi Pelayanan

Berdasarkan hasil penelitian terhadap verifikasi administrasi pelayanan dilihat dari

sesuai atau tidaknya data yang ada pada berkas yang akan diajukan dengan ketentuan yang

sudah menjadi syarat dalam pengajuan klaim. Hasil penelitian terhadap 15 berkas

berdasarkan verifikasi administrasi pelayanan dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 3. Berdasarkan Verifikasi Administrasi Pelayanan

Klaim Rawat Inap di Rumah Sakit TK IV 02.07.02 Lahat

No.

Kesesuaian Berkas Klaim Rawat Inap

Jumlah

Presentase

Sesuai

48%

Tidak Sesuai

52%

Total

100%

Sumber: Data Primer Rumah Sakit TK IV 02.07.02 Lahat

Berdasarkan hasil dari tabel 3 diketahui bahwa jumlah berkas yang tidak sesuai

sebanyak 13 berkas (52%) dan yang sesuai 12 berkas (48%). Dari hasil penelitian terhadap

verifikasi administrasi pelayanan yaitu kurang jelasnya indikasi rawat inap, terdapat berkas

klaim pasien rawat jalan dan rawat inap pada hari yang sama dimana pelayanan ini

merupakan satu episode dengan rawat inap, dan ketidaksesuaian kode ICD yang diberikan

terhadap diagnosa yang ditegakkan.

B. Pembahasan

Hasil penelitian ini didapatkan dari wawancara dengan petugas rekam medis

bagian koding dan bagian penginput data INA-CBGs serta verifikator rumah sakit TK IV

02.07.02 Lahat. Diketahui bahwa berkas yang diperlukan untuk pengajuan klaim Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan meliputi verifikasi administrasi, verifikasi

administrasi kepesertaan dan verifikasi administrasi pelayanan.

Hasil dari penelitian terhadap verifikasi administrasi ditemukan 15 berkas (60%)

yang tidak lengkap, meliputi kurangnya bukti yang dilampirkan seperti lembar hasil

rontgen, lembar hasil laboratorium, lembar bukti transfusi darah, tidak lengkapnya tanda

tangan DPJP pada lembar tindakan operasi dan ada yang tidak dilampirkan pengantar rawat

inap. Dalam perbaikan ini petugas kebagian penyimpanan dokumen rekam medis atau ke

bagian instansi yang berkaitan dengan berkas yang dibutuhkan.

Pada tahap verifikasi administrasi kepesertaan terdapat ketidaksesuaian data Surat

Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data yang diinput di aplikasi INA-CBGs sebanyak 22

berkas (88%). Pada ketidaksesuaian ini terdapat kesalahan input nomor Surat Eligibilitas

Peserta (SEP) dan nomor kartu peserta, seperti kurangnya angka yang diinput atau

kelebihan angka serta ada yang benar-benar salah angka. Hal ini terjadi karena Pada input

Suci Pitaloka, Nur Iman Ningsih /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(12), 1733-1741

Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Pasien Rawat Inap Ditinjau dari Syarat-Syarat Pengajuan Klaim di Rumah Sakit TK

02.07.02 Lahat

1738

data di software INA-CBGs masih manual belum bridging sistem. Sehingga mengaruskan

petugas lebih teliti lagi dalam penginputan data pada software INA-CBGs. Berkas yang

dikembalikan diberikan kepada petugas rekam medis bagian input data INA-CBGs untuk

diperbaiki.

Sedangkan penyebab pengembalian pada verifikasi administrasi pelayanan

ditemukan yang tidak sesuai 13 berkas (52%), diantaranya kurang jelas indikasi rawat inap

atau penyebab secara klinis dilihat dari kurangnya penunjang dan terapi yang diberikan

kurang medukung. Terdapat berkas klaim yang harusnya satu episode dimana pada saat

pengajuan dibuat dua episode pelayanan, pengajuan rawat inap dan rawat jalan sedangkan

pasien berobat dan masuk rawat inap di hari yang sama. dan dari 13 berkas ini ada 10 berkas

dengan masalah pengkodean dimana pada pengajuan diberikan dua kode diagnosa,

diantaranya diagnosa primer dan diagnosa sekunder namun pada kasus tertentu pihak

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk kode tersebut dijadikan satu

kode diagnosa atau menggunakan kode gabung, dan ada juga yang harus diberikan satu

kode saja hanya kode diagnose primer (Indonesia, 2004).

Berkas yang dikembalikan ini didiskusikan kembali dan berkoordinasi dengan

Dokter Penanggung Jawab (DPJP) dalam melakukan revisi kode diagnosa untuk

mempertahankan klaim yang telah diajukan atau diperbaiki. Karena pada kasus seperti ini

berpengaruh pada hasil grouping atau perubahan biaya yang akan dibayarkan oleh Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) (Sosial, 2014a).

Berdasarkan pembahasan tersebut diatas dapat dilihat bahwa tahapan untuk

sebelum melakukan proses pengajuan berkas klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS) kesehatan ini harus melalui tahapan sebagai berikut, diantaranya:

1. Berkas rekam medis setiap pagi diantar keruang rekam medis oleh petugas admin

ruang rawat inap, dicatat pada buku ekspedisi serah terima berkas.

2. Dokumen rekam medis dipisahkan dengan berkas yang akan diajukan, untuk

dokumen rekam medis diberikan kebagian assembling dan berkas yang akan

diajukan diberikan kebagian billing untuk dicetak rincian biaya selama

perawatan.

3. Setelah selesai di billing berkas diberikan dibagian koding untuk dilakukan

pengkodingan yaitu memberikan kode diagnosa pada formulir resume medis

ataupun kode tindakan pada formulir tindakan prosedur dengan menggunakan

buku ICD. Pada pengkodingan ini dilihat dari penunjang pada berkas.

4. Berkas yang sudah dikoding diberikan ke bagian input INA-CBGs, ada

beberapa variabel yang harus diinput yaitu nomor rekam medis, identitas pasien,

tanggal lahir, jenis rawat, ada rawat intensif jika ada, hak kelas pasien, tanggal masuk

dan tanggal keluar rumah sakit, Dokter Penanggung Jawab (DPJP), lama dirawat,

cara pulang, berat lahir hanya untuk pasien bayi, kode diagnosa utama ,kode

diagnosa sekunder jika ada, dan kode tindakan atau prosedur.

5. Petugas menggrouping yang sudah diinput dan difinalkan setelah itu dikirim

secara online ke Kementrian kesehatan (KEMENKES).

6. Setelah dikirim online berkas diberikan kebagian scanner untuk discan yang

akan dijadikan arsip rumah sakit dan juga dikirimkan ke Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (BPJS) untuk arsip softcopy.

7. Jika sudah selesai berkas yang sudah digrouping akan ditarik dalam bentuk file

txt yang akan dikirimkan ke verifikator Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS) kesehatan melalui aplikasi vclaim.

8. Pihak Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan akan memverifikasi

berkas yang sudah diberikan, jika ada yang tidak lengkap ataupun tidak sesuai

dengan ketentuan yang sudah menjadi syarat pengajuan verifikator Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan akan mengembalikan berkas

Suci Pitaloka, Nur Iman Ningsih /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(12), 1733-1741

Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Pasien Rawat Inap Ditinjau dari Syarat-Syarat Pengajuan Klaim di Rumah Sakit TK

02.07.02 Lahat

1739

tersebut ke petugas verifikator rumah sakit untuk dilengkapi dan diperbaiki.

Verifikator rumah sakit akan meminjam dokumen rekam medis atau ke instansi lain

yang berhubungan dengan berkas yg tidak lengkap atau yang tidak dilampirkan dan

untuk ketidaksesuaian bagian administrasi kepesertaan seperti kurangnya input

nomor Surat Eligibilitas Peserta (SEP) atau nomor kartu peserta akan diberikan ke

petugas input INA-CBGs untuk diperbaiki.

Pada penelitian yang dilakukan oleh (Arikusnadi & Kadri, 2020) Studi Penyebab

Pengembalian Berkas Klaim BPJS Kesehatan di Rumkit Bhayangkara Palu penyebab

terbanyak pengembalian klaim adalah ketidaksesuaian diagnosa, dikarenakan petugas

koding kesulitan untuk menentukan diagnosa karena ada Dokter Penanggung Jawab (DPJP)

yang mempunyai diagnosa yang biasa digunakan untuk pasien-pasien tertentu dan tidak

didukung dengan bukti pelayananyang diberikan.

Rumah Sakit TK IV 02.07.02 Lahat belum mempunyai Standar Prosedur

Operasional (SPO) dalam pengajuan berkas klaim namun dalam pelaksanaan pengajuan

klaim rumah sakit TK IV 02.07.02 Lahat menggunakan Permenkes Nomor 76 Tahun 2016

Pedoman INA-CBGs dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan Petunjuk

Teknis verifikasi Klaim BPJS Kesehatan (Permenkes, 2016).

Penyebab utama pengembalian berkas klaim pada rumah sakit TK IV 02.07.02

Lahat karena tidak lolos verifikasi administrasi secara umum yaitu ketidaklengkapan

formulir-formulir atau penunjang yang sudah menjadi syarat dan ketentuan dalam

pengajuan yaitu 15 berkas (60%) dan pada tahap verifikasi administrasi ini adanya

verifikasi administrasi kepesertaan, dimana pada tahap verifikasi administrasi kepesertaan

ini dilihat pada kesesuaian antara data pada Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data

yang diinput pada aplikasi INA-CBGs. Pada Rumah sakit TK IV 02.07.02 Lahat ini

terdapat 22 berkas (88%) yang tidak sesuai pada tahap ini dikembalikan karena tidak sesuai

pada data yang diinput meliputi nomor Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan nomor kartu

peserta. Ada yang salah dalam pengetikan angka dan ada yang kurang angka karena pada

penginputan nomor Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan nomor kartu peserta ini masih

secara manual belum bridging sistem.

Sedangkan pada tahap verifikasi administrasi pelayanan terdapat beberapa

penyebab pengembalian berkas klaim rawat inap yaitu kurang jelasnya indikasi rawat inap

kurangnya penunjang atau terapi yang diberikan tidak mendukung. Selain dari itu ada

berkas klaim yang harusnya menjadi satu episode penagihan dimana pada penagihan ini

dibuat dua episode penagihan sedangkan pasien tersebut berobat rawat jalan dan masuk

rawat inap pada hari yang sama. Pada pelayanan seperti ini dijadikan satu episode

penagihan. Pada verifikasi administrasi pelayanan ini 10 berkas dari 13 berkas yang tidak

sesuai merupakan masalah diagnosa dimana ada diagnosa yang diberikan dua kode

diagnosa, diagnosa primer dan diagnosa sekunder namun dari pihak Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan untuk kode tersebut dijadikan satu diagnosa atau

menggunakan kode gabung, dan ada juga yang yang harus dikoding satu diagnosa saja. Hal

ini membutuhkan koordinasi antara verifikator rumah sakit atau petugas koding kepada

Dokter Penanggung Jawab (DPJP) begitu juga, begitu juga verifikator rumah sakit dengan

verifikator Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) karena pada kasus seperti ini

berpengaruh pada jumlah hasil grouping atau biaya yang dibayarkan oleh Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).

KESIMPULAN

Dapat disimpulkan bahwa penyebab pengembalian klaim dilihat dari verifikasi

administrasi secara umum, verifikasi administrasi kepesertaan dan verifikasi administrasi

Suci Pitaloka, Nur Iman Ningsih /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(12), 1733-1741 
Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) 
Pasien Rawat Inap Ditinjau dari Syarat-Syarat Pengajuan Klaim di Rumah Sakit TK 
02.07.02 Lahat         
 
                                                                                                                  1740 
pelayanan kurangnya pengecekkan lembar-lembar formulir atau penunjang pada berkas, 
kurangnya ketelitian dalam input data pada aplikasi INA-CBGs dan kurang berkoordinasi 
dengan Dokter Penanggung Jawab (DPJP) masalah diagnosa yang menurut petugas untuk 
masalah pengkodingan yang diragukan. Diharapkan kepada petugas rekam medis untuk 
lebih teliti lagi dalam pengecekkan berkas, dan untuk masalah peneggakan diagnosa sesuai 
dengan pelayanan yang diberikan agar tidak terjadi lagi kesalahan koding, hal ini verifikator 
harus  lebih  sering  berkoordinasi  dengan  Dokter  Penanggung  Jawab  (DPJP)  serta 
diharapkan juga untuk terus mempelajari panduan-panduan klaim yang diterbitkan oleh 
Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS)  untuk  meminimalisir  berkas  yang 
dikembalikan (Sosial, 2014b). 
 
 
BIBLIOGRAFI 
 
Arikusnadi, N. W., & Kadri, A. (2020). Studi Penyebab Pengembalian Berkas Klaim BPJS 
Kesehatan di Rumkit Bhayangkara Palu. Jurnal Kolaboratif Sains, 3(4), 159–165. 
Indonesia, R. (2004). Undang-undang Republik Indonesia nomor 40 tahun 2004 tentang 
sistem jaminan sosial nasional. Timur Putra Mandiri. 
Indonesia, R. (2014). Peraturan Menteri Kesehatan no 27 tahun 2014 tentang Petunjuk 
Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA–CBGs). Jakarta. 
Irmawati,  I.,  Kristijono,  A.,  Susanto, E.,  &  Belia,  Y. (2018).  Penyebab  Pengembalian 
Berkas  Klaim  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS)  Pasien  Rawat  Inap 
Ditinjau Dari Syarat-Syarat Pengajuan Klaim Di RSUD RA Kartini Jepara. Jurnal 
Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan, 1(1), 45–51. 
Megawati,  L.,  &  Pratiwi,  R.  D.  (2016).  Faktor-faktor  penyebab  pengembalian  berkas 
persyaratan klaim BPJS pasien rawat inap di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. 
Jurnal Kesehatan Vokasional, 1(1), 36–43. 
Notoatmodjo, S. (2012). Metodologi penelitian kesehatan. 
Permenkes,  R.  I.  (2013).  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  71 
Tahun  2013  tentang  Pelayanan  Kesehatan  pada  Jaminan  Kesehatan  Nasional. 
Jakarta: Kemenkes RI. 
Permenkes,  R. I.  (2016). Peraturan  Menteri Kesehatan Republik  Indonesia Nomor  76 
Tahun 2016 Tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) Dalam 
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. Jakarta, Indonesia. 
Putri,  P.  M.,  & Murdi,  P.  B.  (2019).  Pelayanan Kesehatan  di  Era Jaminan Kesehatan 
Nasional sebagai Program Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan. Jurnal 
Wacana Hukum, 25(80), 10–33061. 
Sari, I., & Sabrina, S. N. (2020). Telaah Literatur Aspek-Aspek Penyebab Pengembalian 
Berkas Klaim Bpjs Pasien Rawat Inap. Jurnal INFOKES (Informasi Kesehatan), 4(1), 
51–61. 
Silviana, R. (2018). Gambaran pengelolaan berkas klaim rawat jalan BPJS kesehatan di 
Rumah Sakit Umum Kaliwates Jember. 
Sosial, B. P. J. (2014). Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan Badan 
Penyelnggara Jaminan Sosial Kesehatan. 
Sosial,  B.  P.  J.  (2014).  Panduan  Praktis  Pelayanan  Kesehatan.  Jakarta:  Badan 
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan. 
Sosial, B. P. J. (2014c). Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim Direktorat Pelayanan. Jakarta: 
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). 
Tampubolon, R. A. L. (2018). implementasi undang-undang no. 24 tahun 2011 tentang bpjs 
kesehatan di rumah sakit imelda medan. Jurnal LPPM, 9(2). 
Widada, T., Pramusinto, A., & Lazuardi, L. (2017). Peran badan penyelenggara jaminan 

Suci Pitaloka, Nur Iman Ningsih /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(12), 1733-1741

Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Pasien Rawat Inap Ditinjau dari Syarat-Syarat Pengajuan Klaim di Rumah Sakit TK

02.07.02 Lahat

1741

sosial (bpjs) kesehatan dan implikasinya terhadap ketahanan masyarakat (studi di rsud

hasanuddin damrah manna kabupaten bengkulu selatan, provinsi bengkulu). Jurnal

Ketahanan Nasional, 23(2), 199–216.

terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY SA)

license (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/).