Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, Oktober 2021, 1 (10), 1411-1421
p-ISSN: 2774-6291 e-ISSN: 2774-6534
Available online at http://cerdika.publikasiindonesia.id/index.php/cerdika/index
DOI : 10.36418/cerdika.v1i10.214 http://cerdika.publikasiindonesia.id/index.php/cerdika
ANALISIS DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP KASUS BEDAH
DI RUMAH SAKIT X BANDUNG
Siti Khofidhoh
1
*, Meira Hidayati
2
Politeknik Piksi Ganesha Bandung, Indonesia
1, 2
skhofidhoh@piksil.ac.id
1
*,
meira.hiday[email protected]
2
Abstrak
Received:
Revised :
Accepted:
05-08-2021
20-10-2021
24-10-2021
Latar Belakang: Instansi pelayanan kesehatan harus selalu
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dengan
menyelenggarakan rekam medis yang cepat, tepat dan
akurat. Kelengkapan data rekam medis dapat di review pada
empat yaitu review identifikasi, autentifikasi, pencatatan
dan pelaporan.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui angka
kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap kasus bedah
di Rumah Sakit X Bandung dengan analisis kuantitatif.
Metode: Penelitian ini menggunakan pendekatan deskriptif
kuantitatif. Pengambilan sampel menggunakan rumus Slovin
dengan populasi 190 dan hasil sampel yang didapatkan
adalah 65 sampel.
Hasil: Hasil penelitian ini didapatkan review kelengkapan
berdasarkan identifikasi pasien yaitu 61% dan review
ketidaklengkapannya yaitu 39%. Hasil review pada
kelengkapan pelaporan yang penting yaitu 45% dan
ketidaklengkapannya yaitu 55%. Hasil review kelengkapan
pada autentifikasi yaitu 75% dan ketidaklengkapannya yaitu
25%. Hasil review kelengkapan pada dokumentasi yaitu 63%
dan ketidaklengkapannya yaitu 37%.
Kesimpulan: Bahwa dokumen rekam medis yang tidak
lengkap setelah di KLPCM dan dianalisis kelengkapannya
akan dikembalikan kepada unit rawat inap. Saran yang
disampaikan yaitu perlu dilakukan sosialisasi ulang kepada
seluruh tenaga kesehatan (dokter dan perawat) tentang
Standar Prosedur Operasional (SPO) pengisian atau
pencatatan resume medis agar tercapainya standar pelayanan
minimal dengan hasil 100%.
Kata kunci: .Analisis .Kuantitatif; .Dokumen .Rekam .Medis; .
Kasus .Bedah.
Abstract
Background: Health service agencies must always improve
the quality of health services by organizing medical records
that are fast, precise, and accurate. Completeness of
medical record data can be reviewed in four, namely review
identification, authentication, recording, and reporting.
Objective: This study aims to determine the number of
completeness of medical record documents for inpatient
Siti Khofidhoh, Meira Hidayati /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(10), 1411-1421
Analisis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Bedah di Rumah Sakit X Bandung
1412
surgical cases at Hospital X Bandung with quantitative
analysis.
Methods: This study uses a quantitative descriptive
approach. Sampling uses the Slovin formula with a
population of 190 and the results obtained are 65 samples.
Results: The results of this study obtained a review of
completeness based on patient identification that is 61% and
a review of incompleteness that is 39%. The results of the
review on the completeness of the important reporting are
45% and the incompleteness is 55%. The results of the
completeness review on authentication are 75% and the
incompleteness is 25%. The results of the completeness
review on the documentation are 63% and the
incompleteness is 37%.
Conclusion: That incomplete medical record documents
after being in KLPCM and analyzed for completeness will
be returned to the inpatient unit. And the suggestions
submitted are that it is necessary to re-socialize all health
workers (Doctors and Nurses) about standard operating
procedures (SOP) for filling or recording medical resumes
in order to achieve minimum service standards with 100%
results.
Keywords: Aanalysis Quantitative; Document Record
Medical; Case Surgery.
*Correspondent Author: Siti Khofidhoh
Email : skhofidhoh@piksil.ac.id
PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan
karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan,
kemajuan teknologi dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu
meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar
terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya (Arini et al., 2015).
Kelengkapan dalam pengisian berkas rekam medis oleh dokter akan dapat
memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau pengobatan pada
pasien, dan dapat dijadikan sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam
pengelolaan data dan laporan yang akan dijadikan informasi yang berguna bagi pihak
manajemen rumah sakit dalam menentukan evaluasi dan pengembangan pelayanan
kesehatan (Hatta, 2013).
Instansi pelayanan kesehatan harus selalu meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan, salah satunya adalah dengan menyelenggarakan rekam medis yang cepat, tepat,
dan akurat (Susanto & Windari, 2017). Sesuai dengan Permenkes RI Nomor
269/MenKes/Per/III/2008 tentang rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Penilaian dokumen rekam medis dapat dilakukan
dengan cara analisis kuantitatif (Permenkes, 2008a).
Rekam medis menurut para ahli yaitu : 1) Menurut Undang-Undang No.29 tahun
2004 pasal 46 ayat (1) tentang praktik kedokteran, rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan
Siti Khofidhoh, Meira Hidayati /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(10), 1411-1421
Analisis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Bedah di Rumah Sakit X Bandung
1413
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (UU No. 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran, 2004). 2) Menurut (Munawaroh et al., 2013) rekam medis adalah
kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala
kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.
Berdasarkan laporan hasil kegiatan yang didapatkan bahwa jumlah kasus bedah di
Rumah Sakit X Bandung pada bulan Maret 2021 itu lebih tinggi (190) kasus dibandingkan
bulan-bulan sebelumnya. Peningkatan kasus bedah dari bulan sebelumnya itu naik 36%.
Dalam penelitian ini akan dianalisis kelengkapan resume medis di Rumah Sakit X Bandung
karena persentase kelengkapannya masih belum optimal dimana masih banyak resume
medis yang belum terisi dengan lengkap. Sesuai dengan standar pelayanan minimal mutu
rekam medis kelengkapan pengisisan resume medis harus 100% (Permenkes, 2008).
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan oleh (Esraida Simanjuntak, 2016)
pada berkas rekam medis khususnya kasus bedah masih belum terisi yaitu sebanyak 40%
dari semua kasus bedah yang ada di RSU IPI Medan. Hal ini disebabkan karena kurangnya
kesadaran petugas untuk melengkapi berkas rekam medis dengan baik, Setiap petugas
harusnya menyadari akan pentingnya kelengkapan dokumen rekam medis.
Setiap komponen pada review pencatatan dilakukan skoring dan di kategorikan
menjadi dua yaitu lengkap dan tidak lengkap. Lengkap yaitu kondisi dimana komponen
pencatatan terisi. Tidak lengkap yaitu kondisi dimana komponen pencatatan tidak diisi
sesuai cara pencatatan. (Marsum, Elisa dkk. 2018)
Mengenai kelengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis rawat inap kasus
bedah di Rumah Sakit X Bandung sejumlah 65 dokumen dengan persentase kelengkapan
yang belum optimal yaitu pengisian Identifikasi pasien 61%, catatan yang penting 45%,
autentifikasi 75%, pendokumentasian 63% (Septiany, 2020). dari kelengkapan yang belum
sesuai dengan standar playanan minimal yang bisa berakibat tertundanya pelaporan dan
jika ada pasien yang meminta dibuatkan surat keterangan medis prosesnya bisa tertunda
karena harus meminta dokter untuk melengkapi dokumen rekam medis tersebut.
Tujuan pada penelitian ini yaitu: 1).Untuk mengetahui proses dilaksanakannya
analisis pada dokumen rekam medis rawat inap kasus bedah di Rumah Sakit X Bandung.
2).Mengetahui hasil analisis dokumen rawat inap kasus bedah di Rumah Sakit X Bandung.
3).Mengetahui faktor penyebab ketidak lengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat
inap kasus bedah di Rumah Sakit X Bandung.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan dan bertempat di Rumah Sakit X Bandung khususnya di
Instalasi Rekam Medis unit KLPCM. Waktu penelitian ini berlangsung pada tanggal 5
April hingga 5 juni 2021. Penelitian yang digunakan yaitu pendekatan deskriptif kuantitatif
dengan tujuan untuk mengetahui hasil kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap
kasus bedah di Rumah Sakit X Bandung.
Cara pengumpulan data pada penelitian ini dengan metode 1observasi dan
.wawancara. Metode ini digunakan untuk mengetahui kelengkapan pengisian dokumen
rekam medis rawat inap kasus bedah dan melakukan pengamatan secara langsung pada
formulir rekam medis rawat inap kasus bedah di Rumah Sakit X Bandung.
Analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisis deskriptif. Teknik
yang digunakan dalam penelitian ini yaitu dengan cara mendeskripsikan data yang telah
dikumpulkan dan diolah sebagai evaluasi untuk membuat gambaran tentang analisis
kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap kasus bedah di Rumah Sakit X Bandung
Populasi adalah sebagian wilayah generalisasi terdiri dari objek/subjek yang
memiliki kualitas dan karakteristik tertentu untuk dipelajari lalu diambil kesimpulannya
(Sugiyono, 2016). Populasi pada penelitian ini yaitu kunjungan pasien khusus kasus bedah
Siti Khofidhoh, Meira Hidayati /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(10), 1411-1421
Analisis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Bedah di Rumah Sakit X Bandung
1414
selama 1 bulan pada bulan Maret 2021 di Rumah Sakit X Bandung berjumlah 190. Sampel
adalah jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi. Sampel dalam penelitian ini
adalah dokumen rekam medis pasien awat inap kasus bedah periode bulan Maret 2021.
Cara menghitung jumlah sampel menggunakan rumus Slovin sebagai berikut :
Keterangan :
n = Jumlah sampel
N = Jumlah populasi (populasi pada bulan Maret = 190)
e
= Presisi yang ditetapkan (10% = 0,1)
= 65,51 = 65
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian
Cara menganilis dokumen rekam medis ini dengan form observasi analisis
kuantitatif pada dokumen rekam medis kasus bedah bulan Maret 2021 di unit rekam medis
Rumah Sakit X Bandung. adapun penjelasannya jika hasil : 0 (nol) = tidak lengkap, 1 (satu)
= lengkap. Penilaian angka 0 diberikan jika dokumen rekam medis tidak lengkap, dan
penilaian angka 1 diberikan jika dokumen rekam medis lengkap. selanjutnya nilai
ditabulasi menggunakan rumus persentase tabulasi :
Keterangan :
Tabulasi : Perhitungan. nilai hasil review.
Sampel : Jumlah sampel.
1. Review. Identifikasi. Pasien
Analisis dimulai dengan .memeriksa setiap formulir rekam medis dan kriteria
yang dinilai pada review identifikasi pasien adalah nama dan nomor rekam medis.
Setelah itu hasil di tabulasi berdasarkan rumus tabulasi yang telah ditentukan. Berikut
tabel peilaian analisis berdasarkan review identifikasi pasien :
Tabel 1. Review. Identifikasi Pasien
No.
Kriteria.
.Kelengkapan
L
TL
1.
Nama. Pasien
39
26
2.
Nomor Rekam Medis
41
24
Rata-rata
40
25
Berdasarkan tabel 1, hasil kelengkapan yang di dapatkan dari pengisian nama
pasien sebanyak. 39 dokumen dan ketidaklengkapannya sebanyak. 26 dokumen. Dan
hasil kelengkapan nomor rekam medis sebanyak. 41 dokumen dan ketidaklengkapannya
Siti Khofidhoh, Meira Hidayati /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(10), 1411-1421
Analisis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Bedah di Rumah Sakit X Bandung
1415
sebanyak. 24 dokumen. Dari hasil rata-rata yang didapatkan pada hasil kelengkapan di
atas berjumlah. 40 dokumen dan ketidaklengkapannya berjumlah. 25 dokumen.
Gambar 1. Grafik Review Identitas Pasien
Berdasarkan gambar 1, grafik menjelaskan bahwa adanya hasil persentase pada
identifikasi pasien dengan persentase kelengkapan.. penulisan nama pada dokumen
rekam medis sebesar (60%) dan ketidaklengkapannya (40%). Persentase kelengkapan.
penulisan nomor rekam medis sebesar (63%) dan ketidaklengkapannya (37%). Dari
hasil diatas bahwa persentase belum 100% untuk memenuhi standar pelayanan minimal.
di rumah sakit.
2. Review. Pelaporan. yang Penting.
Kriteria yang di nilai pada review pelaporan yang penting yaitu lembariringkas
masuk dan keluar, idiagnosa masuk, idiagnosa utama, Ikode ICD-10, lembar ringkasan
keperawatan, lembar laporan anastesi, lembar ilaporan operasi, itindakan operasi, ikode
tindakan ICD-9-CM dan lembar informed consent. Setelah dokumen rekam medis di
analisis, selanjutnya hasil ditabulasi berdasarkan rumus tabulasi yang sudah ditentukan.
Adapun hasil perhitungan pada review pelaporan yang penting sebagai berikut :
Tabel 2. Review. Pelaporan yang Penting
No.
Kriteria
Kelengkapan
L
TL
1.
Ringkas Masuk dan Keluar
28
37
2.
Diagnosa Masuk
65
0
3.
Diagnosa Utama
25
40
4.
Kode ICD-10
20
45
5.
Ringkasan Keperawatan
33
32
6.
Laporan Anastesi
25
40
7.
Laporan Operasi
31
34
8.
Tindakan Operasi
39
26
9.
Kode Tindakan ICD-9-CM
0
65
10.
Lembar Informed Concent
30
35
Rata-rata
29,6
35,4
Berdasarkan tabel 2, hasil kelengkapan. pengisisan .lembar ringkas masuk dan
keluar sebanyak. 28 dan hasil ketidaklengkapannya yaitu. 37. Kelengkapan. pengisian
pada diagnosa masuk sebanyak. 65 dan hasil ketidaklengkapannya yaitu. 0 (nol).
Kelengkapan. pengisian pada diagnosa utama sebanyak. 25 dan hasil
ketidaklengkapannya yaitu. 40. Kelengkapan. pengisisan pada kode ICD-10 sebanyak. 20
0
50
100
Nama No. Rekam
Medis
Grafik Review Identitas Pasien
Lengkap Tidak Lengkap
Siti Khofidhoh, Meira Hidayati /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(10), 1411-1421
Analisis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Bedah di Rumah Sakit X Bandung
1416
dan hasil ketidaklengkapannya yaitu. 45. Kelengkapan. pengisian pada lembar ringkasan
keperawatan sebanyak. 33 dan hasil ketidaklengkapannya yaitu. 32. Kelengkapan
pengisian pada laporan anastesi sebanyak 25 dan hasil ketidaklengkapannya yaitu. 40.
Kelengkapan. pengisian pada lembar laporan operasi sebanyak. 31 dan hasil
ketidaklengkapannya yaitu. 34. Kelengkapan. pengisian pada tindakan operasi sebanyak
39 dan hasil ketidaklengkapannya yaitu. 26. Kelengkapan. pengisian pada kode tindakan
ICD-9-CM berjumlah. 0 (nol) dan hasil ketidaklengkapannya yaitu. 65. Kelengkapan.
pengisian pada lembar informed concent berjumlah. 30 dan hasil ketidaklengkapannya
yaitu. 35. Dari hasil rata-rata yang didapatkan pada kelengkapan di atas berjumlah 25,6
dan ketidaklengkapannya berjumlah. 35,4.
Gambar 2. Grafik Review. Pelaporan. yang Penting.
Berdasarkan gambar 2, grafik diatas bahwa ditemukan hasil persentase pada
review pelaporan yang penting dengan persentase kelengkapan. pengisian pada lembar
ringkas masuk & keluar yaitu 43% dan persentase ketidaklengkapannya yaitu 57%.
Persentase kelengkapan. pengisian pada diagnosa masuk yaitu 100% dan persentase
ketidaklengkapannya yaitu 0%. Persentase kelengkapan. pengisian pada diagnosa utama
yaitu 38% dan persentase ketidaklengkapannya yaitu 62%. Persentase kelengkapan.
pengisian pada kode ICD-10 yaitu 31% dan persentase ketidaklengkapannya yaitu 69%.
Persentase kelengkapan. pengisian pada lembar ringkasan keperawatan yaitu 51% dan
persentase ketidaklengkapannya yaitu 49%. Persentase kelengkapan. pengisian pada
lembar laporan anastesi yaitu 38% dan persentase ketidaklengkapannya yaitu 62%.
Persentase kelengkapan. pengisian pada laporan operasi yaitu 48% dan persentase
ketidaklengkapannya yaitu 52%. Persentase kelengkapan. pengisian pada tindakan
operasi yaitu 60% dan persentase ketidaklengkapannya yaitu 40%. Persentase
kelengkapan. pengisian pada kode tindakan ICD-9-CM yaitu 0% dan persentase
ketidaklengkapannya yaitu 100%. Persentase kelengkapan. pengisian pada lembar
informed concent yaitu 46% dan ketidaklengkapannya yaitu 54%.
Hasil grafik diatas bahwa persentase belum 100% untuk memenuhi standar
pelayanan minimal. di rumah sakit.
3. Review. Autentifikasi.
Kriteria yang dinilai pada review. .autentifikasi yaitu nama. DPJP. (Dokter.
Penanggung. Jawab. Pasien) dan tanda tangan DPJP.. Setelah dokumen rekam medis di
0
20
40
60
80
100
Grafik Review Pelaporan
yang Penting
Lengkap Tidak Lengkap
Siti Khofidhoh, Meira Hidayati /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(10), 1411-1421
Analisis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Bedah di Rumah Sakit X Bandung
1417
analisis, selanjutnya hasil ditabulasi berdasarkan rumus tabulasi yang sudah ditentukan.
Adapun hasil perhitungan pada review autentifikasi sebagai berikut :
Tabel 3. Review. .Autentifikasi
No.
Kriteria
Kelengkapan
L
TL
1.
Nama DPJP
45
20
2.
Tanda Tangan DPJP
53
12
Rata-rata
49
16
Berdasarkan tabel 3, hasil kelengkapan. pengisian pada nama DPJP sebanyak. 45
dokumen dan hasil ketidaklengkapannya yaitu. 20 dokumen. Kelengkapan. pengisian
pada tanda tangan DPJP sebanyak 53 dokumen dan hasil ketidaklengkapannya yaitu 12
dokumen. Hasil rata-rata yang didapatkan pada kelengkapan di atas berjumlah. 49
dokumen dan ketidaklengkapannya berjumlah. 16 dokumen.
Gambar 3. Review Autentifikasi
Berdasarkan gambar 3, grafik diatas bahwa ditemukan hasil persentase pada
review autentifikasi dengan persentase kelengkapan. pengisian pada nama DPJP yaitu
69% dan persentase ketidaklengkapannya yaitu 31%. Persentase kelengkapan. pengisian
pada tanda tangan DPJP yaitu 84% dan ketidaklengkapannya yaitu 18%.
Hasil grafik diatas bahwa persentase belum 100% untuk memenuhi standar
pelayanan minimal. di rumah sakit.
4. Review. Pendokumentasi.
Kriteria yang dinilai pada review. pendokumentasian yaitu tidak adanya tipe-x,
tidak adanya coretan, tidak adanya bagian kosong, perbaikan kesalahan disertai tanda
tangan. Setelah dokumen rekam medis di analisis, selanjutnya hasil ditabulasi
berdasarkan rumus tabulasi yang sudah ditentukan. Adapun hasil perhitungan pada
review pendokumentasian sebagai berikut :
0
50
100
Nama
DPJP
TT DPJP
Review Autentifikasi
Lengkap Tidak Lengkap
Siti Khofidhoh, Meira Hidayati /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(10), 1411-1421
Analisis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Bedah di Rumah Sakit X Bandung
1418
Tabel 4. Review. Pendokumentasi
No.
Kriteria
Kelengkapan
L
TL
1.
Tidak ada Tipe-x
65
0
2.
Tidak ada Coretan
23
42
3.
Tidak ada Bagian Kosong
20
45
4.
Perbaikan Kesalahan
56
9
Rata-rata
41
24
Berdasarkan tabel 4, hasil kelengkapan pengisian pada point tidak ada tipe-x
yaitu. 65 dan ketidaklengkapannya yaitu. 0. Kelengkapan pengisian pada point tidak ada
coretan sebanyak.. 23 dokumen dan ketidaklengkapannya yaitu. 42. Kelengkapan
pengisian pada point tidak ada bagian kosong sebanyak. 20 dan ketidaklengkapannya
yaitu. 45. Kelengkapan pengisian pada point perbaikan kesalahan sebanyak. 56 dan
ketidaklengkapannya yaitu. 9 dokumen.
Gambar 4. review. Pendokumentasian
Berdasarkan gambar 4, grafik diatas bahwa ditemukan hasil persentase pada
review pendokumentasian dengan persentase kelengkapan. pengisian pada point tidak ada
tipe-x yaitu 100% dan persentase ketidaklengkapannya yaitu 0%. Persentase kelengkapan
pengisian pada point tidak ada coretan yaitu 35% dan persentase ketidaklengkapannya
yaitu 65%. Persentase kelengkapan pengisian pada point tidak ada bagian kosong yaitu
30% dan persentase ketidaklengkpannya yaitu 70%. Persentase kelengkapan pengisian
pada point perbaikan kesalahan yaitu 86% dan persentase ketidaklengkapannya yaitu
14%.
Hasil grafik diatas bahwa persentase belum 100% untuk memenuhi standar
pelayanan minimal. di rumah sakit.
B. Pembahasan
Hasil yang telah ditetapkan bahwa jumlah persentase kelengkapan tertinggi pada
pengisian identifikasi pasien dengan nomor rekam medis berjumlah 40 dokumen dengan
hasil (63%). Persentase terendah pada pengisian nama pasien berjumlah 39 dokumen
dengan hasil (60%). Setiap pasien memiliki formulir rekam medis yang berisikan identitas
seperti nama dan nomor rekam medis. Jika ada dokumen rekam medis ditemukan tanpa
identitas harus segera di analisis dan di review untuk menemukan milik siapa lembar
tersebut (Pengisian & Alfira, 2018).
0
50
100
Review Pendokumentasian
Lengkap Tidak Lengkap
Siti Khofidhoh, Meira Hidayati /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(10), 1411-1421
Analisis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Bedah di Rumah Sakit X Bandung
1419
Kelengkapan pengisian pada identifikasi pasien rawat inap kasus bedah di Rumah
Sakit X Bandung belum lengkap 100%, dikarnakan masih sangat banyak dokumen rekam
medis yang harus dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab dokter ataupun perawat.
dan hasil penelitian yang di dapatkan ada beberapa formulir yang identitasnya tidak
lengkap ditemukan pada beberapa lembar rekam medis yaitu lembar ringkasan
keperawatan. Di rumah sakit ini identitas pasien pada lembar dalam dokumen dilengkapi
dengan label yang di print, karna keterbatasan label maka ada beberapa yang tidak didapati
label tersebut atau saat perawat menempelkannya ada lembar yang terlewat.
Pembahasan diatas ibelum isesuai 1dengan keputusan 1menteri 1kesehatan Republik
Indonesia Nomor 129/MENKES/SK/II/20181 tentang Standar 1Pelayanan Minimal Rumah
Sakit dimana 1kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan.
Kelengkapan. Pengisian. Pelaporan. Penting.
Hasil analisis yang telah ditetapkan bahwa jumlah persentase kelengkapan
tertinggi pada pengisian Pelaporan. penting.. pasien. rawat. inap. kasus. bedah yaitu terdapat.
pada diagnosa. masuk. berjumlah 65 dokumen. dengan hasil. (100%). Persentase.. terendah..
terdapat pada kode. tindakan. ICD-9-CM. berjumlah 0 (nol) dokumen dengan hasil. (0%).
Penjelasan dari hasil di atas bahwa diagnosa masuk lengkap, karena setiap pasien
yang akan di rawat inap harus ada keterangan diagnosa masuk. Kode tindakan tidak ada
satu pun yang terisi pada lembar rekam medis dan perlu diketahui bahwa penulisan kode
tindakan itu sangat penting. Faktor yang menyebabkan terjadinya ketidak lengkapan atau
terlewatnya beberapa lembar saat pencatatan pada formulir penting adalah karna
keterbatasan waktu dokter sehingga waktu yang digunakan untuk mengisi dokumen rekam
medis sangat terbatas dan kurang.
Rekam. medis. sangat. bernilai. penting. karena. jika. terdapat. diagnosa. yang. tidak.
benar. ataupun. tidak. lengkap. maka. secara. otomatis. kode. penyakitnya. pun tidak tepat, hal.
tersebut. dapat. memengaruhi. terhadap. pengisian. indeks. penyakit. dan. laporan. rumah. sakit.
(Ri, 2006). Pengisian.. pelaporan.. harus. selalu diperhatikan. kelengkapannya., karena.
dokumen tersebut bisa menjadi suatu. bukti. tertulis. dalam. mendukung. aspek. hukum. rekam.
medis dan untuk. melindungi. pasien. atas. setiap. tindakan. yang. dilakukan. tidak.
dikategorikan. sebagai. malpraktek. Jika dokumen rekam medis tidak terisi dengan lengkap
maka akan dikenakan sanksi administrasi yang dapat mengakibatkan kerugian bagi pasien,
baik itu material maupun non material (Permenkes RI, 2008).
Kelengkapan. Pengisian.. Autentifikasi.
Hasil analisis yang telah ditetapkan bahwa jumlah persentase kelengkapan
tertinggi pada pengisian.. autentifikasi. pasien. rawat. inap. kasus. bedah yaitu terdapat. pada
tanda. tangan. DPJP. (Dokter. Penanggung. Jawab. Pasien.) berjumlah 53 dokumen. dengan
hasil. (82%). Persentase. terendah. terdapat. pada. nama. DPJP. berjumlah 45 dokumen. dengan
hasil. (69%).
Hasil menunjukan bahwa masih ada saja dokter yang hanya menandatangani
lembar rekam medis tanpa menyantumkam nama dokter dengan gelar profesional. hal.
Tersebut dapat. berakibat pada perawatan, pemerikasaan. dan pengobatan. yang sudah
dilakukan lalu. tidak. bisa. dipertanggung. jawabkan. oleh dokter. tersebut dan bisa.
mempersulit. petugas. Rekam medis dalam menentukan. dokter. yang. bertanggung. jawab.
terhadap. pasien pada saat menganalisisnya.
Peraturan Menteri Kesehatan Rebublik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 5 ayat (4), setiap penulisan atau pencatatan dalam
rekam medis harus disertai nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu lainnya yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Pada
pencatatan pengisian setiap lembar dokumen rekam medis harus jelas penanggung
jawabnya. Review autentifikasi ini dapat berupa tanda tangan, gelar profesional, nama atau
cap (stempel) (Pengisian & Alfira, 2018).
Siti Khofidhoh, Meira Hidayati /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(10), 1411-1421
Analisis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Bedah di Rumah Sakit X Bandung
1420
Kelengkapan. Pengisian.. Pendokumantasian.
Hasil analisis yang telah ditetapkan bahwa jumlah persentase kelengkapan tertinggi
pada pengisian. pendokumentasian. pasien. rawat. inap. kasus. bedah yaitu terdapat. pada point
tidak ada tipe-x sebesar 65 dokumen. dengan hasil (100%). Persentase terendah. terdapat
pada point tidak ada bagian yang kosong sebesar 20 dokumen. dengan hasil (30%).
Hasil menunjukan bahwa. dokter. maupun perawat tidak memakai tipe-x sama sekali
dalam pembenaran kesalahan penulisan di formulir rekam medis dan ada beberapa dokter
atau perawat yang. mencoret. pada tulisan yang salah beberapa kali dan tidak menyertai
tanda. tangan. Kesalahan. pada pembetulan tulisan dapat membuat data yang ditulis menjadi
tidak sah atau tidak benar untuk dijadikan. bukti. tindakan yang telah dokter. lakukan kepada
pasien. .
Menurut Permenkes. Nomor .269/MENKES/PER/III/2008. pada. pasal. 5, ayat. (5),
dijelaskan jika. terjadi kesalahan. dalam melakukan. pencatatan pada formulir rekam. medis.
dapat. dilakukakan. pembetulan. dengan cara satu kali pencoretan. tanpa. menghilangkan.
catatan. yang dibenarkan. dan disertai. Tanda tangan dokter., dokter. gigi. atau tenaga.
kesehatan. tertentu .yang .bersangkutan (Permenkes, 2016).
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil dari penelitian analisis dokumen rekam medis rawat inap kasus
bedah yang dilakukan di Rumah Sakit X Bandung, maka dapat disimpulkan bahwa
dokumen rekam medis yang tidak lengkap yaitu ketika dokumen dikembalikan ke unit
rekam medis kemudian dokumen tersebut di KLPCM dan dianalisis kelengkapannya.
setelah di KLPCM dan dianalisa, dokumen rekam medis yang tidak lengkap akan
dikembalikan kepada unit rawat inap.
Berdasarkan hasil alalisa 65 dokumen rekam medis rawat inap kasus bedah
didapatkkan hasil persentase kelengkapan pada komponen identifikasi pasien yaitu 61%,
Catatan yang penting 45%, Autentifikasi penulis 75% dan pendokumentasian 63%.
Adapun hasil presentase ketidaklengkapan identifikasi pasien 39%, Catatan yang penting
55%, Autentifikasi penulis 25% dan pendokumentasian 37%.
Maka persentase kelengkapan tertinggi terdapat pada komponen Autentifikasi
penulis yaitu 75%, dan presentase kelengkapan terendah terdapat pada komponen catatan
yang penting yaitu 45%. Begitu pula sebaliknya persentase ketidaklengkapan tertinggi
terdapat pada komponen catatan yang penting yaitu 65%, dan persentase ketidaklengkapan
terendah terdapat pada komponen autentifikasi penulis yaitu 25%.
Faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap
kasus bedah yaitu pengisian resume medis kurang disosialisasikan, dokter. sibuk. dan
mempunyai waktu .yang padat, dokter. kurang patuh dalam pencatatan. resume. medis.,
sehingga belum maksimal dan menyebabkan banyaknya dokumen rekam medis yang tidak
lengkap.
Siti Khofidhoh, Meira Hidayati /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(10), 1411-1421
Analisis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Bedah di Rumah Sakit X Bandung
1421
BIBLIOGRAFI
Arini, L., Sulindawati, N. L. G. E., Herawati, N. T., & AK, S. E. (2015). Analisis
Pengendalian Intern Terhadap Persediaan Obat Untuk Pasien Pengguna BPJS (Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial) Kesehatan di RSUD (Rumah Sakit Umum Daerah)
Kabupaten Buleleng. JIMAT (Jurnal Ilmiah Mahasiswa Akuntansi) Undiksha, 3(1).
Hatta, G. R. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan
Kesehatan. UI-Press.
Munawaroh, E., Fatimah, D. D. S., & Supriatna, A. D. (2013). Perancangan aplikasi rekam
medis klinik bersalin baiturrahman menggunakan metode object oriented. Jurnal
Algoritma, 10(2), 167–176.
Pengisian, A. K. K., & ALFIRA, N. (2018). Literatur Review.
Permenkes, R. I. (2008a). No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Jakarta:
Menteri Kesehatan Reupublik Indonesia.
Permenkes, R. I. (2008b). Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam
Medis. Jakarta: Kemenkes RI.
Permenkes, R. I. (2016). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76
Tahun 2016 Tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) Dalam
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. Jakarta, Indonesia.
Permenkes RI. (2008). permenkes ri 269/MENKES/PER/III/2008. In Permenkes Ri No
269/Menkes/Per/Iii/2008 (Vol. 2008, p. 7).
Ri, D. (2006). Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia. Jakarta: Depkes RI.
Septiany, P. D. (2020). Analisis Pengisian Odontogram Rekam Medis di Rumah Sakit Gigi
dan Mulut (Rsgm) Universitas Jember.
Sugiyono. (2016). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D. PT Alfabet.
Susanto, E., & Windari, A. (2017). Studi Deskriptif Kelengkapan Dokumen Rekam Medis
Rawat Inap pada Kasus Bedah Orthopedy di RSUD Kota Semarang. Jurnal
Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia (JMIKI), 5(2), 175–180.
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran, (2004).
© 2021 by the authors. Submitted for possible open access publication under the
terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY SA)
license (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/).
