Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, September 2021, 1 (9), 1079-1087

p-ISSN: 2774-6291 e-ISSN: 2774-6534

Available online at http://cerdika.publikasiindonesia.id/index.php/cerdika/index

DOI : 10.36418/cerdika.v1i9.181 http://cerdika.publikasiindonesia.id/index.php/cerdika

TINJAUAN PELAKSANAAN ASSEMBLING DALAM PENGENDALIAN

KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI

RSUD SOREANG

Ade Rohmawati

, Tasya Saldira Putri Supriadi

, Syaikhul Wahab

Politeknik Piksi Ganesha, Indonesia

1, 2, 3

aderohm[email protected]

, [email protected]

, syaikhulwahab@gmail.com

Abstrak

Received:

Revised :

Accepted:

19-07-2021

09-09-2021

24-09-2021

Latar Belakang: Pelaksanaan pengendalian dokumen

rekam medis rawat inap di bagian assembling RSUD

Soreang terdapat permasalahan yaitu masih ada dokumen

rekam medis rawat inap yang belum lengkap masuk ke

bagian assembling.

Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

gambaran umum pelaksanaan assembling dalam

pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat

inap di RSUD Soreang.

Metode: Metode penelitian yang digunakan dalam penelitian

ini adalah penelitian deskriptif kualitatif. Subjek penelitian

ini adalah petugas rekam medis RSUD Soreang bagian

assembling. Objek penelitian ini adalah dokumen rekam

medis rawat inap yang berjumlah 87 dokumen. Pengumpulan

data yang dilakukan adalah wawancara dan observasi.

Teknik sampling yang digunakan adalah simple random

sampling.

Hasil: Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di RSUD

Soreang diketahui bahwa pelaksanaan assembling sudah

sesuai dengan SPO, namun ada beberapa bagian yang belum

dilaksanakan sesuai SPO sehingga mengakibatkan SPO

belum berjalan efektif. Pada analisis kelengkapan

menunjukan masih adanya ketidaklengkapan dalam

pengisian dokumen rekam medis rawat inap.

Kesimpulan: Pelaksanaan assembling dalam pengendalian

dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Soreang yaitu

dilakukan dengan cara menerima dokumen rekam medis

rawat inap dari ruang rawat inap, mengecek kelengkapan

pengisian dokumen rekam medis rawat inap, merakit

kembali dokumen rekam medis rawat inap, dan

mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak

lengkap ke masing-masing dokter penanggung jawab pasien

(DPJP) yang bertanggung jawab atas ketidaklengkapan

dokumen rekam medis.

Kata kunci: assembling; pengendalian ketidaklengkapan.

Abstract

Background: The implementation of controlling inpatient

medical record documents in the assembling section of the

Ade Rohmawati, Tasya Saldira Putri Supriadi, Syaikhul Wahab/Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia,

1(9), 1079-1086

Tinjauan Pelaksanaan Assembling dalam Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Soreang 1080

Soreang Hospital had a problem, the medical record

documents for inpatient is still incomplete get in to

assembling section.

Objective: This study aims to determine the general

description of the implementation of assembling in

controlling the incompleteness of inpatient medical record

documents at the Soreang Hospital.

Methods: The research method used in this research is

descriptive qualitative research. The subject of this

research is the medical record officer of RSUD Soreang

assembling section. The object of this research is the

inpatient medical record document, totaling 87 documents.

Data collection is done by interview and observation. The

sampling technique used is simple random sampling.

Results: Based on the results of this research conducted at

RSUD Soreang, the implementation of assembling is

already apropriate with the SPO, but there are some

sections that have not been according to the SPO so that in

the SPO not yet effective. The completeness analysis shows

that there are still incompleteness of the medical record

documents for inpatient.

Conclusion: The implementation of assembling in

controlling inpatient medical record documents at RSUD

Soreang is able by receiving inpatient medical record

documents from the inpatient room, checking the

completeness of inpatient medical record documents,

reassembling inpatient medical record documents, and then

return the inpatient medical record documents to

responsible doctor (DPJP) who is responsible for

incomplete medical record documents.

Keywords: assembling; incomplete control.

*Coresponden Author : Ade Rohmawati

*Email : aderohmawati026@gmail.com

PENDAHULUAN

Rumah sakit sangat penting sebagai sarana pelayanan kesehatan masyarakat.

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelengarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat

jalan, dan gawat darurat (Permenkes RI, 2010). Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 4 (2018), bahwa rumah sakit memiliki kewajiban

menyelenggarakan rekam medis. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain

yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes, 2008).

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 (2008) Bab

III pasal 7, menyatakan bahwa sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas

yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. Oleh karena itu, dokumen

rekam medis sangat diperlukan untuk mencatat penyakit dan seluruh pelayanan yang telah

diberikan kepada pasien, salah satunya yaitu pelayanan dari unit rawat inap. Dalam

pengisiannya, dokumen rekam medis harus berisi informasi yang lengkap dan akurat serta

Ade Rohmawati, Tasya Saldira Putri Supriadi, Syaikhul Wahab/Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia,

1(9), 1079-1086

Tinjauan Pelaksanaan Assembling dalam Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Soreang 1081

sesuai dengan standar yang berlaku. Pengisian pada dokumen rekam medis rawat inap dari

ruang rawat inap sering kali belum lengkap sehingga mempersulit pelaksanaan petugas

assembling. Assembling merupakan salah satu bagian dari unit rekam medis yang

berfungsi sebagai peneliti kelengkapan dari isi dokumen rekam medis dan perakit dokumen

rekam medis pasien sebelum disimpan dan setelah mendapat pelayanan Kesehatan dari

instalasi rawat inap (Frenti Giyana, 2012).

Pada pelaksanaan pengendalian dokumen rekam medis rawat inap di bagian

assembling RSUD Soreang, peneliti menemukan masih ada dokumen rekam medis rawat

inap yang belum lengkap masuk ke bagian assembling. Dari 20 dokumen rekam medis

rawat inap yang dijadikan sampel, terdapat sebanyak 7 dokumen rekam medis rawat inap

atau sebesar 35% yang lengkap pengisiannya, dan sebanyak 13 dokumen rekam medis

rawat inap atau sebesar 65% yang tidak lengkap dalam pengisiannya.

Menurut (Wirajaya, 2019) menyatakan bahwa penyebab ketidaklengkapan karena

pengetahuan petugas yang masih kurang, kedisiplinan petugas, motivasi yang rendah,

beban kerja yang cukup tinggi, dan komunikasi yang berjalan tidak baik, ketiadaan

checklist ketidaklengkapan dokumen rekam medis dan masih adanya rumah sakit yang

belum memiliki ruangan yang cukup terutama terutama ruangan assembling, tidak adanya

panduan, kebijakan dan SOP pada bagian rekam medis, kurangnya sosialisasi mengenai

SOP rekam medis, tidak adanya monitoring dan evaluasi di bagian rekam medis, alur rekam

medis yang tidak sesuai standar serta tidak adanya reward dan punishment, susunan form

rekam medis yang tidak sistematis, banyaknya jenis form rekam medis yang harus diisi,

serta tidak adanya perbedaan warna dokumen rekam medis yang harus diisi di tiap bagian,

terbatasnya ketersediaan dana untuk mendukung kelengkapan dokumen rekam medis.

Dari hasil wawancara peneliti dengan petugas assembling di RSUD Soreang, yang

paling sering kurang lengkap penulisannya adalah Ruang Dahlia, bagian dari dokumen

rekam medis rawat inap yang sering tidak lengkap adalah lembar formulir resume medis,

dan penyebab masih adanya dokumen rekam medis rawat inap yang kurang lengkap dalam

pengisiannya disebabkan karena kesibukan dokter dan petugas medis yang bertugas

mengisi dokumen rekam medis.

RSUD Soreang memiliki 4 petugas assembling yang bertugas untuk menerima

dokumen rekam medis rawat inap dari ruang rawat inap, mengecek kelengkapan pengisian

dokumen rekam medis rawat inap, merakit kembali dokumen rekam medis rawat inap, dan

mengembalikan dokumen rekam medis yang tidak lengkap ke masing-masing dokter

penanggung jawab pasien (DPJP) yang bertanggung jawab atas ketidaklengkapan dokumen

rekam medis. Banyaknya dokumen rekam medis rawat inap yang terlambat dalam waktu

pengembaliannya membuat pekerjaan petugas assembling menumpuk, dan berdampak

pada pengendalian ketidaklengkapan isi dokumen rekam medis. Ketidaklengkapan

pengisian dokumen rekam medis yang masuk ke bagian assembling akan berdampak pada

pengelolaan dokumen rekam medis selanjutnya, karena dalam pengembalian dokumen

rekam medisnya mengalami keterlambatan maka dalam pengolahannya juga akan

mengalami keterlambatan. Selain itu ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis

berdampak pada tidak dapat terpenuhinya tujuan rekam medis untuk menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di

rumah sakit (Hikmah et al., 2018).

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran umum mengenai

pelaksanaan assembling dalam pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis

rawat inap di RSUD Soreang. Manfaat dari penelitian ini yaitu untuk menambah wawasan

serta ilmu tentang pelaksanaan assembling dalam pengendalian ketidaklengkapan

dokumen rekam medis, serta dapat digunakan sebagai saran dan bahan evaluasi dalam

pelaksanaan assembling dalam pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis

rawat inap.

Ade Rohmawati, Tasya Saldira Putri Supriadi, Syaikhul Wahab/Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia,

1(9), 1079-1086

Tinjauan Pelaksanaan Assembling dalam Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Soreang 1082

METODE PENELITIAN

Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian deskriptif

kualitatif. Subjek penelitian ini adalah petugas rekam medis RSUD Soreang bagian

assembling. Objek penelitian ini adalah dokumen rekam medis rawat inap yang berjumlah

87 dokumen. Pengumpulan data yang dilakukan adalah wawancara dan observasi. Teknik

sampling yang digunakan adalah simple random sampling.

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

1. Tugas pokok, Fungsi, dan Prosedur Pelaksanaan Assembling Dokumen Rekam Medis

Berdasarkan hasil observasi dan wawancara yang dilakukan peneliti di RSUD

Soreang, tugas pokok dan fungsi bagian assembling yaitu : menerima dokumen rekam

medis rawat inap dari ruang rawat inap, mengecek kelengkapan pengisian dokumen rekam

medis rawat inap, merakit kembali dokumen rekam medis rawat inap, dan mengembalikan

dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke masing-masing dokter

penanggung jawab pasien (DPJP) yang bertanggung jawab atas ketidaklengkapan dokumen

rekam medis.

Berdasarkan hasil observasi dan wawancara kepada petugas assembling RSUD

Soreang yang dilakukan peneliti, prosedur pelaksanaan assembling di RSUD Soreang

yaitu menerima dokumen rekam medis pasien rawat inap dari ruang rawat inap yang telah

selesai mendapatkan pelayanan medis, yang kemudian dicatat/ diinput kedalam ekspedisi

rawat inap. Selanjutnya petugas meneliti kelengkapan pengisian dokumen rekam medis

rawat inap, apabila pengisian dokumen rekam medis sudah lengkap maka selanjutnya

dokumen rekam medis dirakit sesuai dengan urutan formulir yang tertera pada daftar

formulir rekam medis RSUD Soreang yang kemudian diserahkan ke bagian analisa

ketidaklengkapan (KLPCM) dan ke bagian pengkodean, apabila dokumen rekam medis

yang belum lengkap pengisiannya maka dokumen rekam medis harus dikembalikan kepada

dokter atau perawat bersangkutan untuk dilengkapi.

Batas waktu pengembalian dokumen rekam medis di RSUD Soreang yaitu 1x24

jam setelah pasien diperbolehkan pulang. Namun pada kenyataannya waktu pengembalian

dokumen rekam medis rawat inap mengalami keterlambatan sampai berhari-hari.

Berdasarkan hasil wawancara pada petugas assembling RSUD Soreang, keterlambatan

pengembalian dokumen rekam medis disebabkan karena belum lengkapnya pengisian

dokumen rekam medis terutama pada lembar formulir resume medis.

2. Peran Petugas Assembling dalam Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen Rekam

Medis Rawat Inap

Berdasarkan observasi dan wawancara kepada petugas assembling RSUD Soreang

yang dilakukan peneliti, kegiatan pengendalian dokumen rekam medis rawat inap yang

tidak lengkap dilakukan oleh 4 (empat) orang petugas assembling sambil mencatat/

menginput ke data ekspedisi. Apabila dokumen rekam medis rawat inap yang dikembalikan

dari ruang rawat inap ke bagian assembling belum lengkap pengisiannya, maka dokumen

rekam medis rawat inap tersebut akan dikembalikan lagi ke bagian yang bersangkutan

untuk di lengkapi kembali dengan menggunakan buku ekspedisi. Tidak ada penggunaan

kartu kendali dalam pengembalian dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap.

Berdasarkan hasil wawancara, batasan waktu pengembalian dalam melengkapi dokumen

rekam medis rawat inap tersebut yaitu 1x24 jam, namun pada kenyataannya pengembalian

Ade Rohmawati, Tasya Saldira Putri Supriadi, Syaikhul Wahab/Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia,

1(9), 1079-1086

Tinjauan Pelaksanaan Assembling dalam Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Soreang 1083

dokumen rekam medis yang dikembalikan untuk dilengkapi melebihi waktu yang telah

ditetapkan. Keterlambatan tersebut dikarenakan kesibukan dokter dan petugas medis.

3. Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

Tabel 1. Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Formulir Resume

Medis Pasien Pulang

Komponen Analisis

Kuantitatif

Kelengkapan Formulir Resume Medis

Identifikasi

59%

41%

Pelaporan Penting

29%

71%

Autentifikasi

60%

40%

Pendokumentasian Yang Benar

86%

14%

Rata-rata

59%

42%

Berdasarkan table 1 hasil pengamatan yang dilakukan peneliti terhadap lembar

formulir dokumen rekam medis yang diamati yaitu RM 17 (Resume Medis Pasien Pulang),

yang selanjutnya formulir tersebut dianalisa kelengkapannya meliputi : identifikasi,

pelaporan penting, autentifikasi, dan pendokumentasian yang benar. Berikut adalah data

kelengkapan pengisian resume medis pasien pulang.

B. Pembahasan

1. Tugas Pokok, Fungsi, dan Prosedur Pelaksanaan Assembling Dokumen Rekam Medis

Tugas pokok dan fungsi bagian assembling di RSUD yaitu : menerima dokumen

rekam medis rawat inap dari ruang rawat inap, mengecek kelengkapan pengisian dokumen

rekam medis rawat inap, merakit kembali dokumen rekam medis rawat inap, dan

mengembalikan dokumen rekam medis yang tidak lengkap ke masing-masing dokter

penanggung jawab pasien (DPJP) yang bertanggung jawab atas ketidaklengkapan dokumen

rekam medis.

Assembling merupakan salah satu bagian dari unit rekam medis yang berfungsi

sebagai peneliti kelengkapan dari isi dokumen rekam medis dan perakit dokumen rekam

medis pasien sebelum disimpan dan setelah mendapat pelayanan Kesehatan dari instalasi

rawat inap (Frenti Giyana, 2012). Berdasarkan Undang-Undang No. 36 (2014) tentang

tenaga kesehatan, bahwa Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat

instruksi atau langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin

tertentu dengan memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsesus

bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh

fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.

Batas waktu pengembalian dokumen rekam medis berdasarkan SPO di RSUD

Soreang tentang pengembalian rekam medis setelah pasien pulang yaitu 1x24 jam setelah

pasien diperbolehkan pulang. Namun pada kenyataannya waktu pengembalian dokumen

rekam medis mengalami keterlambatan sampai berhari-hari. Hal ini tidak sesuai dengan

SPO di RSUD Soreang mengenai Pengembalian Rekam Medis Setelah Pasien Pulang yang

menyatakan bahwa pengembalian rekam medis pasien paling lambat 1 x 24 jam setelah

pasien pulang/ meninggal.

Menurut (Kemenkes, 2008) tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,

menjelaskan bahwa rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi

lengkap oleh dokter dalam waktu kurang dari atau sama dengan 24 jam setelah selesai

pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang. Berdasarkan

teori tersebut, pelaksanaan assembling sudah sesuai dengan SPO dan teori yang

Ade Rohmawati, Tasya Saldira Putri Supriadi, Syaikhul Wahab/Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia,

1(9), 1079-1086

Tinjauan Pelaksanaan Assembling dalam Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Soreang 1084

mendukungnya, namun ada beberapa bagian yang belum dilaksanakan sesuai SPO

sehingga mengakibatkan SPO belum berjalan efektif.

2. Peran Petugas Assembling dalam Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen Rekam

Medis Rawat Inap

Pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap dilakukan oleh

petugas rekam medis bagian assembling. Dokumen rekam medis rawat inap yang

dikembalikan dari ruang rawat inap ke bagian rekam medis diperiksa kelengkapan

pengisiannya oleh petugas assembling, tetapi masih ada dokumen rekam medis rawat inap

yang tidak lengkap. Dokumen rekam medis yang tidak lengkap akan dikembalikan lagi ke

bagian yang bertanggung jawab dalam melengkapi dokumen rekam medis yang tidak

lengkap tersebut dengan cara menempelkan secarik kertas di depan dokumen rekam medis

berisi item yang tidak lengkap. Dokumen rekam medis rawat inap yang di kembalikan ke

ruangan yang bertanggung jawab akan dilengkapi dalam batas waktu 1x24 jam.

Pengembalian dokumen rekam medis yang tidak tepat waktu dapat menjadi beban

petugas dalam pengolahan dokumen rekam medis selanjutnya. Karena dalam

pengembalian dokumen rekam medisnya mengalami keterlambatan maka dalam

pengolahannya juga akan mengalami keterlambatan. Ketidaktepatan waktu pengembalian

rekam medis berdampak kepada kurang terjaminnya kerahasiaan rekam medis pasien

tersebut dan berdampak juga pada pengolahan data rekam medis selanjutnya yaitu mulai

dari assembling, koding, analisa kelengkapan, penyimpanan, pengambilan kembali rekam

medis menjadi terlambat, karena setiap kegiatan yang dilakukan oleh unit rekam medis

saling berkaitan (Rusdiana, Ima dan Sari, 2018).

Berdasarkan (Permenkes, 2008) bab III ayat 2, menyatakan bahwa rekam medis

harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Maka seharusnya

dokumen rekam medis di isi segera setelah pasien menerima pelayanan medis, agar tidak

terjadi ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis sehingga dokumen rekam medis

rawat inap yang masuk ke bagian assembling sudah dalam keadaan lengkap dan

pengolahan dokumen rekam medis selanjutnya akan berjalan dengan baik.

3. Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

Rekam medis adalah bagian penting dalam proses pelaksanaan pemberian

pelayanan kesehatan di rumah sakit (Santosa et al., 2014). Rekam medis dapat dikatakan

lengkap apabila seluruh aspek rekam medis diisi dengan lengkap. Rekam medis

mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis

dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan, dengan

demikian rekam medis dapat membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan,

dan diagnosis (Hatta, 2012) dalam (Ridho et al., 2013)

Berdasarkan hasil analisis kelengkapan yang dilakukan peneliti terhadap 87

dokumen rekam medis rawat inap yaitu RM 17 (Resume Medis Pasien Pulang), ditemukan

masih adanya dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap dalam pengisiannya.

Berdasarkan (Kemenkes, 2008) tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

menyatakan bahwa standar kelengkapan pengisian rekam medis harus 100%. Dari hasil

analisis kelengkapan tersebut pada komponen identifikasi diperoleh kelengkapan sebesar

59% atau sebanyak 51 dokumen rekam medis rawat inap, dan ketidaklengkapan sebesar

41% atau sebanyak 36 dokumen rekam medis rawat inap. Identitas pasien sangat penting

guna mengidentifikasi siapa pemilik dokumen rekam medis tersebut. Ketidaklengkapan

pada komponen identifikasi dapat menyebabkan sulitnya menemukan milik siapa formulir

tersebut apabila ada formulir yang tercecer atau terlepas dari map dokumen rekam medis.

Setiap formulir rekam medis minimal harus memiliki identitas pasien seperti nama

pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, dan jenis kelamin. Bila ada lembaran yang tanpa

identitas harus direview untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut (Giyatno dan

Rizkika, 2020). Pada komponen laporan penting diperoleh hasil kelengkapan sebesar 29%

Ade Rohmawati, Tasya Saldira Putri Supriadi, Syaikhul Wahab/Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia,

1(9), 1079-1086

Tinjauan Pelaksanaan Assembling dalam Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Soreang 1085

atau sebanyak 25 dokumen rekam medis rawat inap, dan ketidaklengkapan sebesar 71%

atau sebanyak 62 dokumen rekam medis rawat inap.

Kelengkapan review laporan penting berperan dalam pemberian seluruh informasi

penting tentang isian pada resume medis sehingga dalam memberikan pelayanan medis dan

pengobatan kepada pasien dapat berkesinambungan apabila pasien tersebut dirawat

kembali di rumah sakit (Departemen Kesehatan RI, 2006). Pada komponen autentifikasi

diperoleh hasil kelengkapan sebesar 60% atau sebanyak 52 dokumen rekam medis rawat

inap, dan ketidaklengkapan sebesar 40% atau sebanyak 35 dokumen rekam medis rawat

inap.

Ketidaklengkapan pada komponen autentifikasi seperti pada item nama dokter

akan mengakibatkan sulitnya mengetahui dokter siapa yang bertanggung jawab. Menurut

Departemen Kesehatan RI Tentang Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam

Medis Rumah Sakit Di Indonesia (2006) menyatakan bahwa ketentuan pengisian rekam

medis semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai

dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. Pada komponen

pendokumentasian yang benar diperoleh hasil kelengkapan sebesar 86% atau sebanyak 75

dokumen rekam medis rawat inap, dan ketidaklengkapan sebesar 14% atau sebanyak 12

dokumen rekam medis rawat inap.

Berdasarkan UU RI No. 29 (2004) pasal 46 ayat 2 tentang praktik kedokteran,

menyatakan bahwa “ Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam

medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.

Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan

pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan”. Menurut (Nurliani &

Masturoh, 2017) menyatakan bahwa pencatatan yang jelas dan terbaca jelas sangat

diperlukan karena jika tidak demikian maka akan terjadi salah membaca dalam diagnosis

pasien dan apabila salah menentukan diagnosis akan mempengaruhi nilai klaim BPJS.

KESIMPULAN

Pelaksanaan assembling di RSUD yaitu : menerima dokumen rekam medis rawat

inap dari ruang rawat inap, mengecek kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat

inap, merakit kembali dokumen rekam medis rawat inap, dan mengembalikan dokumen

rekam medis yang tidak lengkap ke masing-masing dokter penanggung jawab pasien

(DPJP) yang bertanggung jawab atas ketidaklengkapan dokumen rekam medis.

Pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap dilakukan oleh petugas

rekam medis bagian assembling. Dokumen rekam medis rawat inap yang dikembalikan

dari ruang rawat inap ke bagian rekam medis diperiksa kelengkapan pengisiannya oleh

petugas assembling. Dokumen rekam medis yang tidak lengkap akan dikembalikan lagi ke

bagian yang bertanggung jawab dalam melengkapi dokumen rekam medis yang tidak

lengkap tersebut dengan cara menempelkan secarik kertas di depan dokumen rekam medis

berisi item yang tidak lengkap. Jumlah rata-rata persentase kelengkapan resume medis

pasien pulang yaitu sebesar 59%, sedangkan untuk jumlah rata-rata persentase

ketidaklengkapan sebesar 42%. Dengan jumlah persentase terbesar berada pada komponen

pendokumentasian yang benar dan autentifikasi yaitu sebesar 86% dan 60%, sedangkan

jumlah persentase terendah berada pada komponen pelaporan penting yaitu sebesar 29%.

BIBLIOGRAFI

Arimbi, A. D., Muflihatin, I., & Muna, N. (2021). Analisis Kuantitatif Kelengkapan

Pengisian Formulir Informed Consent Rumkital Dr. Ramelan Surabaya. J-REMI :

Ade Rohmawati, Tasya Saldira Putri Supriadi, Syaikhul Wahab/Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 
1(9), 1079-1086 
Tinjauan Pelaksanaan Assembling dalam Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen 
Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Soreang              1086 
Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan, 2(2), 221–229.  
Departemen  Kesehatan  RI  Tentang  Pedoman  Penyelenggaraan  Dan  Prosedur  Rekam 
Medis Rumah Sakit Di Indonesia, (2006). 
Frenti Giyana. (2012). Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit 
Umum Daerah Kota Semarang. Jurnal Kesehatan Masyarakat, 1(2), 48–61. 
Giyatno dan Rizkika, M. Y. (2020). Analisis Kuantitatif Kelengkapan Dokumen Rekam 
Medis  Pasien  Rawat  Inap  Dengan  Diagnosa  Fracture  Femur  Di  RSUD  Dr.  RM 
Djoelham Binjai. Jurnal Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan Imelda, 5(1), 62–
71. https://doi.org/10.2411/jipiki.v5i1.349 
Hatta,  G.  R.  (2012).  Pedoman  Manajemen Informasi  Kesehatan  di  Sarana  Pelayanan 
Kesehatan. Universitas Indonesia.  
Hikmah, F., Wijayanti, R. A., & Hidayah, N. (2018). Diare Akut Balita Di Rumah Sakit 
Islam Masyithoh Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2016. 6(2), 104–117. 
Khoiroh, A. N., Nuraini, N., & Santi, M. W. (2020). J-REMI : Jurnal Rekam Medik Dan 
Informasi Kesehatan Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Rekam Medis Rawat Inap 
di RSUD dr. Saiful anwar malang. 2(1), 380–385. 
Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  129/Menkes/SK/II/2008 
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, (2008). 
Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  129/Menkes/SK/II/2008 
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, (2008). 
Nurliani, A., & Masturoh, I. (2017). Analisis Kuantitatif Kelengkapan Dokumen Rekam 
Medis  Rawat  Inap  Formulir  Ringkasan  Masuk Dan  Keluar  Periode Triwulan  IV 
Tahun 2015. Jurnal Persada Husada Indonesia, 4(12), 25–46. 
Permenkes RI. (2010). Klasifikasi Rumah Sakit. 
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tentang Kewajiban Rumah 
Sakit Dan Kewajiban Pasien, (2018). 
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  269  Tentang  Rekam  Medis, 
(2008). 
Ridho, K., Rosa, E., & Suparniati, E. (2013). Analisis Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi 
Kepatuhan Pengisian Rekam Medis Di Rumah Sakit Gigi Dan Mulut Pendidikan 
Umy.  Jurnal  Medicoeticolegal  Dan  Manajemen  Rumah  Sakit,  2(2),  115042. 
https://doi.org/10.18196/jmmr.v2i2.958 
Rusdiana, Ima dan Sari, M. (2018). Tinjauan Waktu Pengembalian Rekam Medis Pasien 
Rawat Inap Ke Unit Rema Medis di Rumah Sakit X Jakarta Timur 2018. Medicordhif, 
5(01), 32–38. 
Santosa, E., Rosa, E., & Nadya, F. (2014). Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis 
Pelayanan  Medik  Rawat  Jalan  Dan  Patient  Safety  Di  Rsgmp  Umy.  Jurnal 
Medicoeticolegal  Dan  Manajemen  Rumah  Sakit,  3(1),  114692. 
https://doi.org/10.18196/jmmr.v3i1.964  
Sawondari, N., Alfiansyah, G., & Muflihatin, I. (2021). Analisis kuantitatif kelengkapan 
pengisian resume medis di rumkital dr. Ramelan surabaya. J-REMI : Jurnal Rekam 
Medik Dan Informasi Kesehatan, 2(2), 211–220. 
Undang-Undang Republik Indonesia No. 36. (2014). Tenaga Kesehatan. 
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran, (2004).  
Wirajaya, M. K. M. (2019). Faktor Faktor yang Mempengaruhi Ketidaklengkapan Rekam 
Medis  Pasien  pada  Rumah  Sakit  di  Indonesia.  Jurnal  Manajemen  Informasi 
Kesehatan Indonesia, 7(2), 165. 
 
 
© 2021 by the authors. Submitted for possible open access publication under the terms 
and  conditions  of  the  Creative  Commons  Attribution  (CC  BY  SA)  license 
(https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/) 
 