Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, Agustus 2021, 1 (8), 933-938

p-ISSN: 2774-6291 e-ISSN: 2774-6534

Available online at http://cerdika.publikasiindonesia.id/index.php/cerdika/index

DOI : 10.36418/cerdika.xxx http://cerdika.publikasiindonesia.id/index.php/cerdika

ANALISIS KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD

BAYU ASIH PURWAKARTA

Dendi Ahmad Maulana

, Leni Herfiyanti

Rekam Medis Informasi Kesehatan, Politeknik Piksi Ganesha, Bandung

1,2

piksi.dendi.1830319[email protected]

, leniherfiyanti@gmail.com

Abstrak

Received:

Revised :

Accepted:

14-07-2021

10-08-2021

24-08-2021

Latar Belakang: Rumah Sakit merupakan suatu organisasi

yang bergerak di bidang pelayanan, oleh karena itu wajib

menyelenggarakan rekam medis demi tercapainya

administrasi yang baik. Pendaftaran, pengisian data,

pengolahan dan analisis serta pendokumentasian, hal tersebut

merupakan proses dari penyelenggaraan rekam medis.

Pengisian rekam medis di katakan baik jika item item pada

lembar rekam medis diisi dengan data yang lengkap. Rekam

medis yang lengkap merupakan nilai mutu dari sebuah rumah

sakit tersebut.

Tujuan: Berdasarkan latar belakang di atas peneliti ingin

mengetahui persentase angka kelengkapan pengisian rekam

medis di RSUD Bayu Asih Purwakarta.

Metode: Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian

deskriptif. Sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah

rekam medis rawat inap sebanyak 82 rekam medis.

Hasil: Persentase kelengkapan untuk rekam medis identitas

pasien sebesar 100%, ringkasan masuk dan keluar sebesar

100%, General consent sebesar 100%, Informed consent

bedah sebesar 52,5%, laporan anestesi sebesar 100%,

Asesmen gizi sebesar 84,1%, Resiko jatuh sebesar 97,5%.

Kelengkapan pada pengisian rekam medis rawat inap di

RSUD Bayu Asih Purwakarta yang paling tinggi pada item

Informed consent bedah.

Kesimpulan: Dari penelitian yang kami lakukan dapat

disimpulkan bahwa terdapat rekam medis yang tidak lengkap

yaitu Informed consent bedah sebesar 52,5%, Asesmen gizi

sebesar 84,1%, resiko jatuh sebesar 97,5%. %. Dimana hal ini

dikarenaka petugas yang kurang patuh dalam menjalankan

prosedur kelengkapan rekam medis serta petugas tersebut

kurang memperhatikan dan disiplin dalam melakukan

kelengkapan rekam medis sesuai dengan prosedur yang

berlaku.

Kata kunci: rekam medis rawat inap; kelengkapan; rumah

Sakit.

Abstract

Background: The hospital is an organization that is

engaged in services, therefore it is obliged to organize

medical records to achieve good administration.

Dendi Ahmad Maulana, Leni Herfiyanti /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8), 933-938

Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bayu Asih Purwakarta

934

Registration, data entry, processing, and analysis as well as

documentation, are the processes of administering medical

records. Medical record filling is said to be good if the items

on the medical record sheet are filled with complete data. A

complete medical record is the quality value of a hospital.

Objective: The purpose of this study was to determine the

percentage of completeness of inpatient medical records at

Bayu Asih Hospital, Purwakarta.

Methods: The research method used is descriptive research.

The sample used in this study was inpatient medical records

as many as 82 medical records.

Results: From the results of the study, the percentage of

completeness for patient identity was 100%, summary entry

and exit was 100%, general consent was 100%, surgical

informed consent was 52.5%, anesthesia report was 100%,

the nutritional assessment was 84.1% and risk of falling by

97.5%. Completeness in filling out inpatient medical records

at the Bayu Asih Hospital Purwakarta was the highest on the

surgical Informed consent item.

Conclusion: from our research, it can be concluded that

there are incomplete medical records, namely 52.5%

surgical informed consent, 84.1% nutrition assessment,

97.5% fall risk. Where this is because officers who are not

obedient in carrying out medical record completeness

procedures and these officers are less attentive and

disciplined in carrying out medical record completeness

following applicable.

Keywords: inpatient medical record; completeness; hospital.

Coresponden Author : Dendi Ahmad Maulana

Email: piksi.dendi.18303190@gmail.com

PENDAHULUAN

Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang bergerak di bidang pelayanan

kesehatan yang setiap hari berhubungan dengan pasien (Rikomah, 2017). Rumah sakit

sebagai salah satu sub sistem pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan

mencakup pelayanan medik dan pelayanan perawatan. Pelayanan tersebut dilaksanakan

melalui unit gawat darurat, unit rawat jalan dan unit rawat inap (Muninjaya, 2012).

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas, anamnesa, pemeriksaan, diagnosa, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain

yang di berikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di

unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan rawat inap (Murdani, 2007).

Menurut (Swari et al., 2019) kelengkapan informasi dalam pengisian rekam

medis dapat menjadi masalah, karena rekam medis dapat memberikan informasi terinci

tentang apa yang sudah terjadi kepada pasien selama berada di rumah sakit, hal ini pun

berdampak pada mutu rekam medis serta terhadap pelayanan yang diberikan terhadap

rumah sakit. Syarat rekam medis yang bermutu adalah terkait kelengkapan isian rekam

medis, keakuratan ketepatan rekam medis, ketepatan waktu dan pemenuhan persyaratan

aspek hukum (Menkes, 2008).

Dendi Ahmad Maulana, Leni Herfiyanti /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8), 933-938

Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bayu Asih Purwakarta

935

Mengingat pentingnya rekam medis dalam menciptakan informasi yang

berkesinambungan, maka penulis tertarik melakukan penelitian lebih lanjut mengenai

kelengkapan rekam medis rawat inap di RSUD Bayu Asih Purwakarta populasi yang

diambil sebanyak 122 rekam medis dan sampel yang di teliti sebanyak 82 rekam medis.

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan selama praktik kerja lapangan (PKL) Di

RSUD Bayu Asih Purwakarta tahun 2021 bahwa pengisian rekam medis masih terdapat

yang tidak lengkap yaitu dalam pengisin informed consent bedah, asesmen gizi, dan

resiko jatuh, maka dari itu penulis mengambil judul tentang “Analisis Kelengkapan

Rekam Medis Rawat Inap Di Rsud Bayu Asih Purwakarta”.

Sudah banyak peneliti yang menganalisis tentang kelengkapan rekam medis namun

masing masing Rumah Sakit tentu memiliki hasil dan karakteristik tersendiri terkait tema

tersebut. Baik dari penyebab terjadinya, siapa saja yang terkait, hambatan yang dilalui,

dan apa saja pengisian rekam medis yang tidak lengkap.

METODE PENELITIAN

Jenis penelitian ini adalah menggunakan pendekatan penelitian kualitatif dengan

metode deskriptif (Sugiono, 2014). Yaitu penelitian yang bertujuan untuk melihat

gambaran yang terjadi di dalam populasi tertentu, penelitian ini dilakukan pada bulan

Apri-Mei 2021.

Tabel 1. Definisi Operasional Variabel

Variabel

Definisi

Operasional rasional

Alat Ukur

Hasil Ukur

Sekala Ukur

Kelengkapan

rekam medis

pasien rawat inap

Pengisian dokumen

rekam medis

Daftar

cheeklist

Lengkap, tidak

lengkap

Normal

Berdasarkan tabel 1 di atas, penulis meneliti dengan mengambil populasi sebanyak

122 rekam medis dan sampel dalam penelitian rekam medis rawat inap RSUD Bayu Asih

Purwakarta sebanyak 82 rekam medis. Instrumen yang digunakan pada penelitian ini

cheklist penelitian digunakan untuk mengetahui kelengkapan isi rekam medis.

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

Penelitian ini dilakukan di RSUD Bayu Asih Purwakarta pada bulan April-Mei

2021. Jumlah sampel yang digunakan yaitu rekam medis rawat inap sebanyak 82 rekam

medis.

Tabel 2. Persentase kelengkapan rekam medis rawat inap RSUD Bayu Asih

Purwakarta

Varialbel

n=82

Lengkap

Tidak Lengkap

Identitas pasien

82(100)

Ringkasan masuk dan keluar

82(100)

General consent

82(100)

Sumber refrensi data tabel: pribadi

Dendi Ahmad Maulana, Leni Herfiyanti /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8), 933-938

Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bayu Asih Purwakarta

936

Berdasarkan tabel 2 diketahui bahwa persentase kelengkapan identifikasi pasien

pada rekam medis rawat inap di RSUD Bayu Asih Purwakarta sebanyak 82% (baik),

kelengkapan informed consent bedah 53,5% dan tidak lengkap sebanyak 47.5%RM,

sedangkan persentase kelengkapan asesmen gizi (84,1%), tidak lengkapnya (15,9%)

sedangkan persentase resiko jatuh (97,5%) tidak lengkapnya (2,5%), meskipun dikatakan

baik, seharusnya rekam medis pengisian dan kelengkapannya harus tetap diangka 100%

(Menkes, 2008). Karena kelengkapan rekam medis menjadi salah satu masalah karena

rekam medis menjadi satu-satunya catatan yang dapat memberikan informasi terinci

tentang apa yang sudah terjadi selama pasien di rumah sakit (Alaydrus & Suharto, 2011).

B. Pembahasan

Berdasarkan hasil penelitian tersebut masih ditemukan beberapa item yang tidak

lengkap yaitu, informed consent bedah, asesmen gizi, dan resiko jatuh. Seperti kita

ketahui salah satu tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit (Nasution, 2020). Tertib

administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan

kesehatan di rumah sakit. Tanpa adanya suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik

dan benar, maka tidak akan tercapai tertib administrasi sebagaimana diharapkan

(Handayuni, 2020).

Berdasarkan analisis rekam medis yang dilakukan oleh peneliti di RSUD Bayu

Asih pada bulan April-Mei 2021 dengan menggunakan sampel 82 berkas rekam medis

rawat inap yang pengisian dan penulisannya masih ada yang tidak lengkap.

Dari hasil penelitian ini masih ditemukannya petugas yang kurang patuh dalam

menjalankan prosedur kelengkapan rekam medis serta petugas tersebut kurang

memperhatikan dan disiplin dalam melakukan kelengkapan rekam medis sesuai dengan

prosedur yang berlaku. Dampak dari aspek ini menjadi kurang baik karena bisa

mengakibatkan penghambatan bagi petugas rekam medis dalam penginputan, pembuatan

data, pelaporan, dalam mutu pengisian rekam medis dan pelayanan informasi kegiatan

pelayanan kesehatan yang tidak tepat waktu.

Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan

sebab dokter, perawat dan tenaga medis lainnya yang melaksanakan perekaman medis

(Chastuti et al., 2014). Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No. 29

tahun 2004 ayat (3) dalam (Menkes, 2008). “setiap catatan rekam medis harus dibubuhi

nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.”.

Dalam penelitian ini seharusnya Rumah Sakit senantiasa meningkatkan mutu

pelayanan yang diharapkan oleh pasien yaitu dengan cara melakukan peningkatan

kualitas kerja untuk meningkatkan kepuasan bagi pasien. Pelayanan yang bermutu bukan

hanya pada pelayanan medis saja, tetapi juga pelayanan penunjang seperti penanganan

rekam medis di rumah sakit yang menjadi salah satu indikator mutu pelayanan yang dapat

di ketahui melalui kelengkapan rekam medis (Lihawa & Mansur, 2015). Pengisian data

rekam medis masih sangat minim, padahal kegiatan pengisian rekam medis sangat

penting untuk memberikan mutu pelayanan yang baik kepada pasien dan data rekam

medis sangat diperlukan untuk kepentingan rumah sakit.

KESIMPULAN

Berdasarkan hasil penelitian diatas yang dilakukan di RSUD Bayu Asih

Purwakata persentase kelengkapan untuk rekam medis identitas pasien sebesar 100%,

ringkasan masuk dan keluar sebesar 100%, General consent sebesar 100%, Informed

consent bedah sebesar 52,5%, laporan anastesi sebesar 100%, Asesmen gizi sebesar

84,1%, resiko jatuh sebesar 97,5%. Ketidaklengkapan rekam medis disebabkan karena

Dendi Ahmad Maulana, Leni Herfiyanti /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8), 933-938 
Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bayu Asih Purwakarta  
                          937 
keterbatasan waktu yang disebabkan beban kerja dokter yang tinggi sehingga waktu yang 
digunakan untuk mengisi rekam medis sangat teratas (Pamungkas & Hariyanto, 2015). 
Petugas rekam  rekam  medis harusnya  memperhatikan lebih teliti  isi rekam  medis  dan 
berkoordinasi  dengan  dokter  ataupun  perawat  untuk  mengisi  dengan  lengkap  rekam 
medis pasien tersebut, karena kelengkapan rekam medis sangat penting untuk nilai mutu 
pelayanan rumah sakit. 
 
 
BIBLIOGRAFI 
 
Alaydrus, S., & Suharto, G. (2011). Perbandingan kelengkapan pengisian rekam medis 
antara dokter spesialis di paviliun garuda dan residen di bangsal penyakit dalam 
rsup dr. Kariadi semarang periode agustus 2010. Faculty of Medicine. 
Chastuti,  F.  Z.,  Widjaya,  L.,  &  Anggraini,  M.  (2014).  Analisa  Faktor-Faktor  Yang 
Berhubungan Dengan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Ruang Rawat 
Inap  dI  Rumah  Sakit  Umum  Kabupaten  Tangerang.  Indonesian  of  Health 
Information  Management  Journal  (INOHIM),  2(1),  18–29. 
https://doi.org/10.47007/inohim.v2i1.100 
Handayuni, L.  (2020).  Analisis Pelaksanaan  Pengelolaan  Rekam Medis  Di  Puskesmas 
Muara  Madras  Kecamatan  Jangkat  Provinsi  Jambi.  Administration  &  Health 
Information Of Journal, 1(1), 1–9. 
Lihawa, C., & Mansur, M. (2015). Faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian 
rekam medis dokter di ruang rawat inap RSI Unisma Malang. Jurnal Kedokteran 
Brawijaya, 28(2), 119–123. 
Menkes,  R.  I.  (2008).  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  No. 
269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Jakarta:  Kementerian  Kesehatan 
RI. 
Muninjaya, G. (2012). Manajemen Kesehatan (EGC, ed.). Jakarta. 
Murdani, E. (2007). Pengembangan Sistem Informasi Rekam Medis Rawat Jalan Untuk 
Mendukung Evaluasi Pelayanan Di Rsu Bina Kasih Ambarawa (Information System 
Development Of Outpatient Medical Record To Support Evaluation Of Services At 
Bina  Kasih  Public  Hospital,  Ambarawa).  program  Pascasarjana  Universitas 
Diponegoro. 
Nasution, A.  N. (2020).  Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap  di 
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Tahun 2019. 
Pamungkas, F., & Hariyanto, T. (2015). Identifikasi ketidaklengkapan dokumen rekam 
medis rawat inap di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi. Jurnal Kedokteran Brawijaya, 
28(2), 124–128. http://dx.doi.org/10.21776/ub.jkb.2015.028.02.2 
Rikomah, S. E. (2017). Farmasi Rumah Sakit. Deepublish. 
Sugiono, P. D. (2014). Metode penelitian pendidikan pendekatan kuantitatif. pdf. Metode 
Penelitian Pendidikan Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif Dan R&D, 405–416. 
Swari,  S.  J.,  Alfiansyah,  G.,  Wijayanti,  R.  A.,  &  Kurniawati,  R.  D.  (2019).  Analisis 
Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUP Dr. Kariadi 
Semarang.  ARTERI:  Jurnal  Ilmu  Kesehatan,  1(1),  50–56. 
https://doi.org/10.37148/arteri.v1i1.20 
Wahyudi, A. (1900). Kekuatan Hukum Dari Putusan Mahkamah Agung Nomor Iiik/Pid. 
Sus/2012 Berdasarkan Ketentuan Pidana Dalam Pasal 76 Dan 79 Huruf C Undang 
Republik  Indonesia  Nomor.  29  Tahun  2004  Tentang  Praktik  Kedokteran. 
Universitas Brawijaya. 
 
 
©  2021  by  the authors.  Submitted  for  possible  open  access  publication  under  the 
terms  and  conditions  of  the  Creative  Commons  Attribution  (CC  BY  SA) 
license (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/). 

Dendi Ahmad Maulana, Leni Herfiyanti /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8), 933-938

Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bayu Asih Purwakarta

938