Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, Agustus 2021, 1 (8), 960-970

p-ISSN: 2774-6291 e-ISSN: 2774-6534

Available online at http://cerdika.publikasiindonesia.id/index.php/cerdika/index

DOI : 10.36418/cerdika.v1i8.146 http://cerdika.publikasiindonesia.id/index.php/cerdika

Gishella Nur Fadhilah

, Leni Herfiyanti

Politeknik Piksi Ganesha Bandung, Indonesia

1, 2

giselnurfa@gmail.com

, leniherfiyanti@gmail.com

Abstrak:

Received:

Revised :

Accepted:

29-06-2021

19-08-2021

24-08-2021

Latar Belakang: External cause adalah kode yang

digunakan dalam mengklasifikasi penyebab luar terjadinya

suatu penyakit yang diakibatkan karena kasus kecelakaan,

cedera, pendarahan, keracunan, bencana alam, maupun

penyebab lainnya.

Tujuan: tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui

ketepatan kode external cause berdasarkan ICD 10, untuk

mengetahui proses pelaksanaan pengkodean external cause

dan untuk mengetahui faktor penyebab ketidaktepatan kode

external cause.

Metode: Jenis penelitian ini adalah penelitian survey

deskriptif. Sampel diambil dengan menggunakan teknik

sampel random sederhana dengan total sampel berjumlah 70

dokumen rekam medis.

Hasil: menunjukkan bahwa ketepatan kode external cause

hanya berjumlah 1 kasus dengan kode tepat, dan 69 kasus

dengan kode tidak tepat. Ketidaktepatan kode external cause

disebabkan oleh kesalahan pemilihan blok kategori,

kesalahan pemilihan kategori tiga karakter, kesalahan

pemilihan kode karakter ke empat dan tidak adanya kode

karakter ke lima.

Kesimpulan: Ketepatan kode external cause di Rumah Sakit

Angkatan Udara dr.M.Salamun masih tergolong kurang baik.

Berdasarkan hasil penelitian terdapat 1,43% atau sebanyak 1

kasus dengan kode yang tepat dan 98,57% atau sebanyak 69

kasus dengan kode yang tidak tepat. Hal ini dikarenakan

kesalahan dalam pemilihan kategori tiga karakter, kesalahan

dalam pemilihan kode karakter ke empat, kesalahan dalam

pemilihan blok kategori serta kode karakter ke lima yang

tidak dikode.

Kata kunci: external cause; ketepatan; pengkodean.

Abstract:

Background: External cause is a code used to classify an

external cause of the disease caused by accident, injuries,

bleeding, poisoning, natural disasters or other causes.

Objective: The purpose of this research are to knowing the

accuracy of external cause coding based on ICD-10, to

knowing implmentation process of external cause coding

and to knowing causative factor of inaccuracy of external

cause coding.

Method: This type of research is descriptive survey

research. The samples were taken by simple random

sampling technique with total samples of 70 medical

Gishella Nur Fadhilah, Leni Herfiyanti /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8),960-970

Analisis Ketepatan Kode External Cause di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun

961

records.

Results: The results of this research showing the accuracy

of external cause coding only 1 case with the right code, and

69 cases with incorrect code. The kind of inaccuary category

external cause coding are because error in selection block

categories, error in selection three character categories,

error in selection of fourth character and absence of fifth

character.

Conclusion: The accuracy of the external cause code at the

Air Force Hospital dr.M.Salamun is still not good enough.

Based on the results of the study, there were 1.43% or as

many as 1 case with the correct code and 98.57% or as

many as 69 cases with the incorrect code. This is due to

errors in the selection of three-character categories, errors

in the selection of the fourth character code, errors in the

selection of category blocks and the uncoded fifth character

code.

Keywords: external cause; accuracy; coding.

Coresponden Author : Gishella Nur Fadhilah

Email : giselnurfa@gmail.com

PENDAHULUAN

Berdasarkan (Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/Menkes/Per/III/2008

Tentang Rekam Medis, n.d.) menyatakan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisi

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain kepada pasien rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat di suatu

pelayanan kesehatan.

Pada rekam medis terdapat beberapa kegiatan yang menunjang pelayanan kepada

pasien di pelayanan kesehatan. Salah satu kegiatan tersebut adalah coding. Menurut

(Budi, 2011) menyatakan bahwa coding merupakan suatu prosedur pemberian penetapan

kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi dari keduanya yang mewakili

komponen data.

Kompetensi utama yang harus dimiliki oleh petugas rekam medis menurut

(Peraturan Menteri Kesehatan No. 312 Tahun 2020, n.d.) adalah memahami konsep

klasifikasi klinis dan kodifikasi penyakit, masalah kesehatan lainnya serta prosedur klinis.

Dalam pengkodean penyakit dan permasalahan kesehatan lainnya mengacu pada ICD-10

(International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem, Tenth

Revision) sesuai dengan nomenklatur (Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No. 50/ Menkes/ SK/ I/ 1998, n.d.)

ICD-10 digunakan untuk mengklasifikasikan kode diagnosis, tanda dan gejala,

temuan abnormal, cedera, keracunan, penyebab luar kesakitan dan kematian, serta faktor-

faktor yang memengaruhi status kesehatan (World Health Organization, 2005). Salah

satu kode yang sangat kompleks dalam ICD-10 yaitu kode external cause (sebab luar

cedera). External cause adalah kode yang digunakan dalam mengklasifikasi penyebab

luar terjadinya suatu penyakit yang diakibatkan karena kasus kecelakaan, cedera,

pendarahan, keracunan, bencana alam, maupun penyebab lainnya (World Health

Organization, 2010). Pengkodean external cause terdiri dari lima karakter, kode karakter

ke empat menunjukkan kode korban atau kode lokasi tempat kejadian serta kode karakter

Gishella Nur Fadhilah, Leni Herfiyanti /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8),960-970

Analisis Ketepatan Kode External Cause di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun

962

ke lima menunjukkan kode aktifitas yang sedang dilakukan korban saat terjadi kecelakaan

(World Health Organization, 2012). Petugas coding harus mampu menganalisis

kronologi kejadian serta menentukan kode external cause pasien (Komite Keselamatan

Pasien Rumah, 2015).

Dampak jika kode yang dihasilkan tidak akurat dapat mengancam bahkan akan

mengganggu jalannya kegiatan di rumah sakit terutama pada kegiatan pengkodean dan

kegiatan lain yang terkait, antara lain: terjadi ketidaksesuaian besar pembiayaan atas

pengobatan dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Baik up code maupun down

code sehingga sangat berpotensi menimbulkan fraud and abuse. Hal lain yang terkait

dengan keakuratan kode tentu saja pelaporan rumah sakit. (Seruni, 2015)

Berdasarkan observasi awal yang telah dilakukan peneliti di Rumah Sakit

Angkatan Udara dr.M.Salamun, dengan mengambil sampel dokumen rekam medis serta

menganalisis lembar kronologi kejadian, ditemukan kode external cause pada lembar

tersebut hanya sampai kode karakter ke empat saja sehingga kode karakter ke lima tidak

tertulis. Dari latar belakang di atas, penulis tertarik untuk menyusun penelitian dengan

judul "Analisis Ketepatan Kode External Cause di Rumah Sakit Angkatan Udara

dr.M.Salamun". Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui ketepatan kode

external cause berdasarkan ICD 10, untuk mengetahui proses pelaksanaan pengkodean

external cause dan untuk mengetahui faktor penyebab ketidaktepatan kode external

cause. Manfaat dari penelitian ini adalah untuk menambah wawasan serta ilmu khususnya

tentang pengkodean external cause, dapat digunakan sebagai saran dan evaluasi dalam

pengkodean external cause, dan dapat digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan

pengkodean external cause.

METODE PENELITIAN

Jenis penelitian yang digunakan oleh peneliti adalah penelitian survei deskriptif.

Menurut (Notoatmodjo, 2012) penelitian survei deskriptif merupakan penelitian

berdasarkan pada kegiatan yang dilakukan terhadap sekumpulan objek yang bertujuan

untuk melihat gambaran fenomena yang terjadi di suatu populasi tertentu. Metode

penelitian yang digunakan peneliti adalah metode penelitian kuantitatif deskriptif yang

digunakan untuk mendeskripsikan hasil analisis ketepatan kode external cause dalam

bentuk grafik dan tabel persentase. Sedangkan jenis penelitian deskriptif yang digunakan

oleh peneliti adalah untuk mendeskripsikan pelaksanaan pengkodean external cause serta

faktor penyebab ketidaktepatan kode external cause.

Menurut (Sugiyono, 2016) menyatakan bahwa populasi merupakan wilayah

generalisasi yang terdiri dari obyek atau subyek yang memiliki kualitas dan karakteristik

tersendiri yang telah ditetapkan oleh peneliti untuk dipahami serta ditarik kesimpulannya.

Populasi dari penelitian ini berjumlah 229 dokumen rekam medis pada bulan Maret 2021

yang terdapat kode external cause di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun.

Menurut (Sugiyono, 2016) sampel merupakan bagian dari jumlah serta

karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut. Penentuan besar sampel dapat

ditentukan dengan menggunakan rumus Slovin sebagai berikut :

Keterangan :

N : Besar Populasi

n : Besar Sampel

e : Tingkat Kepercayaan 10%

Gishella Nur Fadhilah, Leni Herfiyanti /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8),960-970

Analisis Ketepatan Kode External Cause di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun

963

jumlah sampel dalam penelitian ini berjumlah 70 rekam medis sesuai dengan perhitungan

yang sudah dijelaskan di atas.

Teknik pengambilan sampel yang digunakan oleh peneliti adalah teknik sampel

random sederhana (simple random sampling). Instrumen atau alat yang digunakan dalam

penelitian ini adalah check list, pedoman wawancara. Teknik pengumpulan data yang

digunakan oleh peneliti adalah observasi dan wawancara. Observasi dilakukan peneliti

secara langsung terhadap dokumen rekam medis yang terdapat kode external cause untuk

mengetahui ketepatan kode external cause berdasarkan ICD-10, serta wawancara

dilakukan secara langsung terhadap petugas coder di Rumah Sakit Angkatan Udara

dr.M.Salamun.

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

1. Ketepatan Kode External Cause berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit

Angkatan Udara dr.M.Salamun

Berdasarkan hasil analisis dan pengolahan data yang telah dilakukan oleh

peneliti terhadap 70 dokumen rekam medis yang terdapat kode external cause di

Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun diperoleh hasil perhitungan sebagai

berikut:

Tabel 1. Presentase Ketepatan Kode External Cause

Kategori

Jumlah Kasus

Presentase (%)

Kode tepat

1,43 %

Kode tidak tepat

98,57 %

Sumber refrensi data tabel:(Loka et al., 2013)

Gishella Nur Fadhilah, Leni Herfiyanti /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8),960-970

Analisis Ketepatan Kode External Cause di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun

964

Gambar 1. Grafik Ketepatan Kode External Cause

Berdasarkan tabel 1 di atas, ketidaktepatan pengkodean external cause

berbeda-beda kategori pada tiap kasus. Kesalahan dalam pengkodean external

cause terdapat pada kesalahan pemilihan blok kategori, kesalahan pada kategori

tiga karakter, kesalahan dalam menentukan kode karakter ke empat dan tidak

adanya kode karakter ke lima. Berikut adalah macam-macam kategori

ketidaktepatan pengkodean external cause pada tabel di bawah ini:

Tabel 2. Macam-macam Ketidaktepatan Pengkodean External Cause

Keterangan

Jumlah

Kode tepat

Kode tidak tepat pada kategori tiga karakter

Kode tidak tepat pada karakter ke empat

Tidak ada kode karakter ke lima

Blok kategori tidak tepat

Total

Berdasarkan tabel 2 di atas diketahui bahwa dari dokumen rekam medis

yang diteliti oleh peneliti hanya terdapat 1 kasus yang di kode dengan tepat. Serta

dari keseluruhan jumlah sampel yang berjumlah 70 dokumen rekam medis tidak

dilakukan pengkodean external cause sampai karakter ke lima (kode aktivitas),

sehingga petugas coder hanya melakukan pengkodean sampai karakter ke empat

saja dikarenakan mengikuti aplikasi SIMRS di Rumah Sakit Angkatan Udara

dr.M.Salamun yang hanya memfasilitasi sampai karakter ke empat. Pada

keterangan "tidak ada kode karakter ke lima" yang berjumlah 58 dokumen rekam

medis sebenarnya kode tersebut adalah tepat dan sudah benar (sampai karakter ke

empat) namun kurang tepat dan akurat karena tidak sampai karakter ke lima.

2. Proses Pelaksanaan Pengkodean External Cause di Rumah Sakit Angkatan

Udara dr.M.Salamun

Petugas rekam medis seluruhnya di Rumah Sakit Angkatan Udara

dr.M.Salamun berjumlah 22 orang dengan kualifikasi sebagai berikut:

Tabel 2. Keseluruhan SDM Petugas Rekam Medis di Rumah Sakit

Angkatan Udara dr.M.Salamun

Kualifikasi

Jumlah

SMA/SMK

9 orang

D3 RMIK

7 orang

D3 Administrasi

3 orang

D3 Keperawatan

1 orang

D3 Bahasa Inggris

1 orang

S1 Administrasi Publik

1 orang

Pelaksanaan pengkodean dilakukan oleh petugas coder yang berjumlah 2

orang di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun dengan

latar belakang pendidikan petugas coder yaitu lulusan D3 Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan.

Kegiatan pengkodean dilakukan dengan berpedoman pada buku ICD-10

untuk diagnosis dan buku ICD 9CM untuk tindakan. Untuk pelaksanaan kegiatan

pengkodean tersebut sudah sesuai SPO dengan Nomor Dokumen 0076/SPO

Gishella Nur Fadhilah, Leni Herfiyanti /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8),960-970

Analisis Ketepatan Kode External Cause di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun

965

AKR/VIII/2017 yang terbit pada tanggal 10 Agustus 2017 tentang Coding dengan

pembahasan pengkodean secara umum. Tidak ada SPO yang secara khusus

membahas mengenai pengkodean external cause, sehingga petugas coder

melakukan kegiatan pengkodean external cause mengacu pada buku ICD-10,

berdasarkan ilmu yang sudah didapat pada saat belajar di bangku kuliah serta

menggali informasi mengenai riwayat kejadian cedera pada lembar asessmen

gawat darurat, lembar anamnesa serta lembar surat pernyataan (kronologis

kejadian) yang diisi oleh pasien atau keluarga pasien. Menurut petugas coder di

Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun informasi yang didapat mengenai

riwayat kejadian cedera sudah cukup lengkap namun terkadang ada beberapa

penulisan kejadian cedera yang dituliskan dengan tidak spesifik. Hal ini sesuai

dengan hasil wawancara dan informasi yang didapat peneliti dari petugas coder

Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun.

Berikut ini adalah flowchart SPO Nomor Dokumen 0076/SPO

AKR/VIII/2017 yang terbit pada tanggal 10 Agustus 2017 tentang Coding yang

terdapat di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun:

Berikut adalah jabaran pelaksanaan pengkodean sesuai SPO tentang

Coding:

a. Coder memeriksa diagnosa untuk menentukan lead term pada lembar ringkasan

masuk dan keluar.

b. Coder menggunakan buku ICD-10 Volume III untuk menemukan istilah atau

diagnosa yang akan dicari.

c. Coder membaca dan mengikuti tanda baca di buku ICD-10.

d. Kode diagnosa yang sudah didapat diperiksa kembali dengan menggunakan

buku ICD-10 Volume I.

e. Semua diagnosa dan tindakan yang diberikan kepada pasien diberi kode ICD-10

dan kode ICD 9CM.

f. Coder menulis kode di sebelah diagnosa.

g. Coder mengurutkan kode diagnosa dari diagnosa primer sampai diagnosa

sekunder.

h. Coder melakukan entry kode diagnosa dan tindakan ke komputer.

Pemberian kode external cause di Rumah Sakit Angkatan Udara

dr.M.Salamun berpedoman pada lembar sebagai berikut:

1) Assesmen Gawat Darurat

2) Lembar Anamnesa

3) Surat Pernyataan (Kronologis Kejadian)

3. Faktor Penyebab Ketidaktepatan Kode External Cause

Berdasarkan hasil wawancara yang telah dilakukan oleh peneliti di Rumah

Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun terhadap petugas coder. Faktor penyebab

Mulai

Menerima

berkas

rekam

medis

Memeriksa

diagnosa

dan

tindakan

Mencari diagnosa

dan tindakan di

ICD 10 dan ICD

9CM

Tulis kode

di sebelah

diagnosa

Input kode

komputer

Selesai

Gishella Nur Fadhilah, Leni Herfiyanti /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8),960-970

Analisis Ketepatan Kode External Cause di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun

966

ketidaktepatan pengkodean kode external cause dipengaruhi oleh faktor Man,

Material, Machine dan Method. Pernyataan tentang faktor-faktor penyebab tersebut

dapat dijabarkan sebagai berikut:

1) Man (Manusia)

Faktor penyebab ketidaktepatan pengkodean kode external cause di

Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun salah satunya adalah karena faktor

tenaga kerja (Man). Berdasarkan wawancara yang telah dilakukan oleh peneliti,

petugas coder 1 menyatakan bahwa tidak ada faktor man pada faktor penyebab

ketidaktepatan pengkodean external cause. Tetapi, petugas coder 2 menyatakan

bahwa ada faktor man pada faktor penyebab ketidaktepatan yaitu volume

pekerjaan yang tinggi, petugas coder 2 melakukan pengkodean terhadap 300

berkas rekam medis setiap harinya. Sehingga membuat petugas coder 2 menjadi

kurang teliti dalam membaca riwayat kejadian cedera. Berdasarkan wawancara

yang dilakukan terhadap 2 petugas coder, 2 petugas coder tersebut belum

pernah mengikuti pelatihan yang berkenaan dengan coding. Petugas coder 1

pernah mengikuti pelatihan rekam medis dan petugas coder 2 pernah mengikuti

pelatihan kesehatan. Petugas coder 1 bekerja di bagian coding selama 3 tahun

serta petugas coder 2 bekerja di bagian coding selama 6 tahun.

2) Material

Pemberian kode external cause di Rumah Sakit Angkatan Udara

dr.M.Salamun berpedoman pada lembar sebagai berikut :

a. Assesmen Gawat Darurat

b. Lembar Anamnesa

c. Surat Pernyataan (Kronologis Kejadian)

Berdasarkan wawancara yang telah dilakukan oleh peneliti terhadap

petugas coder di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun diketahui bahwa

dalam menggali informasi riwayat kejadian cedera dengan menganalisis lembar

yang seperti disebutkan di atas. Namun, pada lembar tersebut belum ada

informasi terkait aktivitas korban saat terjadi kecelakaan. Assesmen gawat

darurat dan lembar anamnesa yang ditulis oleh dokter yang berjaga di Instalasi

Gawat Darurat (IGD) pun tidak ditulis secara rinci kejadian kecelakaannya.

Serta surat pernyataan (kronologis kejadian) yang ditulis oleh pasien atau

keluarga pasien juga terkadang ditulis dengan tidak spesifik. Hal ini yang

membuat coder terkadang kesulitan untuk menentukan kode external cause

dikarenakan pada lembar tersebut tidak dituliskan kejadian kecelakaan secara

spesifik.

3) Machine

Pengkodean yang dilakukan oleh petugas coder di Rumah Sakit

Angkatan Udara dr.M.Salamun yaitu dengan menggunakan buku ICD-10 tahun

2010 yang kemudian diinputkan pada aplikasi SIMRS. Namun aplikasi tersebut

belum memfasilitasi kode external cause sampai karakter ke lima. Selain itu,

terkadang petugas coder menggunakan "buku pintar" yang berisikan tentang

singkatan-singkatan diagnosis. Karena terkadang dokter menuliskan diagnosa

dengan menggunakan singkatan. Serta penggunaan internet untuk mengakses ke

Google jika ada singkatan yang tidak tercantum di "buku pintar" dan untuk

menerjemahkan beberapa istilah. Berdasarkan wawancara yang telah dilakukan

oleh peneliti, belum terdapat SK tertentu yang mengatur mengenai penggunaan

buku pintar tersebut.

4) Method

Gishella Nur Fadhilah, Leni Herfiyanti /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8),960-970

Analisis Ketepatan Kode External Cause di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun

967

Pelaksanaan pengkodean di Rumah Sakit Angkatan Udara

dr.M.Salamun menggunakan buku ICD-10 tahun 2010 serta buku ICD 9CM

yang dilakukan secara manual oleh petugas coder. Dalam pelaksanaan

pengkodean tersebut mengacu pada SPO dengan Nomor Dokumen 0076/SPO

AKR/VIII/2017 yang terbit pada tanggal 10 Agustus 2017 tentang Coding

dengan pembahasan pengkodean secara umum. Berdasarkan SPO dan observasi

yang telah dilakukan oleh peneliti diketahui bahwa pengkodean kode external

cause sudah sesuai dengan pedoman SPO yang terdapat di Rumah Sakit

Angkatan Udara dr.M.Salamun.

B. Pembahasan

1. Ketepatan Kode External Cause berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit

Angkatan Udara dr.M.Salamun

Menurut (Hatta, 2013) menyatakan bahwa keakuratan pengkodean penting

untuk evaluasi bagi unit kerja pelaporan dan proses perencanaan pelayanan

kesehatan, memudahkan dalam penyimpanan dan pengambilan data terkait

karakteristik diagnosa pasien, serta sebagai sistem pembayaran.

Berlandaskan dari hasil analisis dan pengolahan data yang sudah dilakukan

oleh peneliti terdapat beberapa kategori ketidaktepatan pengkodean external cause.

Berdasarkan ICD-10, kategori tiga karakter merupakan kekhususan dari blok

kategori. Dari 70 rekam medis yang telah diteliti terdapat 4 kasus pemilihan

kategori tiga karakter tidak tepat. Sebagai contoh kasus yang terdapat kesalahan

pada pemilihan kategori tiga karakter adalah pada nomor rekam medis 34-82-01

yang kondisi external cause nya menyebutkan bahwa pasien terjatuh dari tangga di

halaman depan rumah. Petugas coder memberikan kode W11.0 (Fall on and from

ladder) seharusnya kode yang tepat adalah W10.09 (Fall on and from stairs and

steps).

Berdasarkan ICD-10, kode karakter ke empat mempunyai kegunaan yang

berbeda untuk kasus kecelakaan lalu lintas dan non kecelakaan lalu lintas. Untuk

kecelakaan lalu lintas kode karakter ke empat menyatakan kode korban dari

kecelakaan tersebut apakah korban merupakan pengemudi atau korban merupakan

penumpang. Lalu, untuk non kecelakaan lalu lintas kode karakter ke empat

menyatakan kode lokasi atau tempat kejadian cedera. Dari 70 rekam medis yang

telah diteliti terdapat 4 kasus yang kode karakter ke empat tidak tepat. Berdasarkan

hasil wawancara yang telah dilakukan terhadap kedua petugas coder di Rumah

Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun ketidaktepatan pada kode karakter ke empat

disebabkan karena tidak spesifiknya informasi yang terdapat pada berkas rekam

medis pasien. Sebagai contoh kasus yang terdapat kesalahan pada pemilihan kode

karakter ke empat adalah pada nomor rekam medis 34-81-92 yang kondisi external

cause nya menyebutkan bahwa pasien terjatuh dari ketinggian. Petugas coder

memberikan kode W17.1 (Other fall from one level to another, residental

institution) seharusnya kode yang tepat adalah W17.99 (Other fall from one level to

another, unspecified place, unspecified activity). Dari kondisi external cause pasien

tersebut sudah jelas bahwa informasi yang terdapat pada berkas rekam medis tidak

spesifik karena tidak menyebutkan lokasi kejadian cedera. Penyebab selanjutnya

yang menjadi kesalahan dalam pemilihan kode karakter ke empat adalah kurang

telitinya petugas coder dalam membaca rekam medis pasien. Sebagai contoh pada

berkas rekam medis dengan nomor rekam medis 33-10-01 yang kondisi external

cause nya menyebutkan bahwa pasien sedang memotong kayu di rumah. Petugas

coder memberikan kode W29.9 (Contact with other powered hand tools and

household machinery, unspecified place) seharusnya kode yang tepat adalah

W29.03 (Contact with other powered hand tools and household machinery, home,

Gishella Nur Fadhilah, Leni Herfiyanti /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8),960-970

Analisis Ketepatan Kode External Cause di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun

968

while engaged in other types of work) karena sudah jelas kejadian cedera tersebut

terjadi di rumah.

Berdasarkan ICD-10, kode karakter ke lima pada kecelakaan lalu lintas

maupun non kecelakaan lalu lintas menyatakan aktivitas yang sedang dilakukan

pasien pada saat terjadinya cedera (Kartika, 2016). Dari 70 rekam medis yang

telah diteliti sebanyak 70 rekam medis atau seluruhnya dari rekam medis tersebut

tidak ada kode karakter ke lima. Berdasarkan observasi dan wawancara yang telah

dilakukan oleh peneliti hal itu dikarenakan aplikasi SIMRS hanya memfasilitasi

sampai kode karakter ke empat, sehingga petugas coder tidak melakukan

pengkodean sampai kode karakter ke lima. Sementara itu dari 70 rekam medis

yang telah diteliti terdapat 58 rekam medis yang sudah betul ketepatannya sampai

karakter ke empat. Namun, peneliti menganggap kode tersebut tidak tepat

dikarenakan tidak adanya kode karakter ke lima saja. Sangat disayangkan karena

jika aplikasi SIMRS pada rumah sakit ini memfasilitasi sampai karakter ke lima

tentu akan menambah persentase ketepatan pengkodean external cause di Rumah

Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun.

Berdasarkan ICD-10, bab yang terdapat di dalam buku ICD-10 di bagi menjadi

blok kategori yang mengklasifikasikan penyakit menjadi lebih spesifik pada satu

penyakit yang sama. Dari 70 berkas rekam medis yang telah diteliti terdapat 2

kasus yang blok kategorinya tidak tepat. Sebagai contoh kasus yang terdapat

kesalahan pada pemilihan blok kategori adalah pada nomor rekam medis 25-23-28

yang kondisi external cause nya menyebutkan bahwa pasien tersengat tawon.

Petugas coder memberikan kode W57.9 (Bitten or stung by nonvenomous insect

and other nonvenomous arthropods, uspecified place) seharusnya kode yang tepat

adalah X23.99 (Contact with hornets, wasps and bees, unspecified place,

unspecified activity).

2. Proses Pelaksanaan Pengkodean External Cause di Rumah Sakit Angkatan

Udara dr.M.Salamun

Menurut (Peraturan Menteri Kesehatan No. 312 Tahun 2020, n.d.)

kompetensi utama yang wajib dimiliki oleh perekam medis adalah memahami

konsep klasifikasi klinis dan kodifikasi penyakit, masalah kesehatan lainnya serta

prosedur klinis. Hal tersebut sudah sesuai dengan yang terdapat di Rumah Sakit

Angkatan Udara dr.M.Salamun dimana dalam pelaksanaan pengkodean dilakukan

oleh petugas coder yang berlatar belakang pendidikan DIII Rekam Medis yang

bertumpu pada buku ICD-10 untuk pengkodean diagnosis serta ICD 9CM untuk

pengkodean tindakan.

Berdasarkan (Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan, n.d.) bahwa Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu

perangkat instruksi atau langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan

suatu proses kerja rutin tertentu dengan memberikan langkah yang benar dan

terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan

fungsi pelayanan yang dibuat oleh fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan

standar profesi.

Proses pelaksanaan pengkodean external cause di Rumah Sakit Angkatan

Udara dr.M.Salamun sudah sesuai dengan SPO yang ada di rumah sakit tersebut.

SPO tersebut tentang Coding dengan pembahasan pengkodean secara umum

dengan nomor dokumen 0076/SPO AKR/VIII/2017 yang terbit pada tanggal 10

Agustus 2017. Tetapi, pada rumah sakit ini belum ada SPO secara khusus yang

membahas mengenai pelaksanaan pengkodean external cause. Sehingga petugas

coder melakukan kegiatan pengkodean external cause berpedoman pada buku

ICD-10 dan berdasarkan ilmu yang sudah didapat pada saat belajar di bangku

kuliah serta menggali informasi mengenai riwayat kejadian cedera pada lembar

Gishella Nur Fadhilah, Leni Herfiyanti /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8),960-970

Analisis Ketepatan Kode External Cause di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun

969

asessmen gawat darurat, lembar anamnesa serta lembar surat pernyataan

(kronologis kejadian) yang di isi oleh pasien atau keluarga pasien.

Aplikasi SIMRS yang terdapat di Rumah Sakit Angkatan Udara

dr.M.Salamun memang belum memfasilitasi pengkodean hingga karakter ke lima.

Sehingga petugas coder pun melaksanakan pengkodean mengikuti aplikasi SIMRS

dimana aplikasi tersebut memfasilitasi digit pengkodean hanya sampai karakter ke

empat. Kemudian, terkadang petugas coder sering menemukan berkas rekam medis

yang informasinya tidak spesifik yang membuat petugas coder kesulitan dalam

menentukan kode external cause. Seperti tidak adanya informasi apakah pasien

merupakan pengemudi atau penumpang, serta informasi mengenai lokasi kejadian

dan aktivitas saat terjadinya cedera.

3. Faktor Penyebab Ketidaktepatan Kode External Cause

Terdapat beberapa faktor penyebab ketidaktepatan kode external cause

yaitu disebabkan karena faktor man, material, machine dan method (PUSPITA,

n.d.). Faktor penyebab ketidaktepatan kode external cause pada faktor man

dikarenakan volume pekerjaan yang tinggi sehingga membuat petugas coder

menjadi kurang fokus dalam membaca riwayat kejadian cedera.

Faktor penyebab ketidaktepatan kode external cause pada faktor material

disebabkan oleh kurangnya informasi yang terdapat pada lembar assesmen gawat

darurat, lembar anamnesa dan surat pernyataan (kronologis kejadian) (PUSPITA,

n.d.). Dimana lembar tersebut seharusnya berisikan tentang informasi yang lengkap

mengenai riwayat kejadian cedera. Kurangnya informasi pada lembar-lembar

tersebut dikarenakan dokter ataupun pasien tidak menulis dengan lengkap kejadian

cedera sehingga informasi yang didapat menjadi tidak spesifik.

Faktor penyebab ketidaktepatan kode external cause pada faktor machine

adalah karena belum terfasilitasinya kode karakter ke lima pada aplikasi SIMRS

yang tersedia di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun. Sehingga petugas

coder melaksanakan pengkodean external cause hanya sampai kode karakter ke

empat saja.

Faktor penyebab ketidaktepatan kode external cause pada faktor method

adalah dikarenakan belum adanya SPO yang secara khusus membahas mengenai

pelaksanaan pengkodean external cause. Pelaksanaan pengkodean di Rumah Sakit

Angkatan Udara dr.M.Salamun menggunakan buku ICD-10 tahun 2010 serta buku

ICD 9CM. Dalam pelaksanaan pengkodean tersebut menganut pada SPO dengan

Nomor Dokumen 0076/SPO AKR/VIII/2017 yang terbit pada tanggal 10 Agustus

2017 tentang Coding dengan pembahasan pengkodean secara umum.

KESIMPULAN

Ketepatan kode external cause di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun

masih tergolong kurang baik. Berdasarkan hasil penelitian terdapat 1,43% atau sebanyak

1 kasus dengan kode yang tepat dan sebesar 98,57% atau sebanyak 69 kasus dengan kode

yang tidak tepat. Hal ini dikarenakan kesalahan dalam pemilihan kategori tiga karakter,

kesalahan dalam pemilihan kode karakter ke empat, kesalahan dalam pemilihan blok

kategori serta kode karakter ke lima yang tidak di kode. Pelaksanaan pengkodean external

cause di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun dilakukan oleh petugas coder

dengan latar belakang DIII Rekam Medis yang berpedoman pada SPO dengan nomor

dokumen 0076/SPO AKR/VIII/2017 yang terbit pada tanggal 10 Agustus 2017 tentang

Coding yang membahas mengenai pengkodean secara umum. Faktor penyebab

ketidaktepatan pengkodean external cause dikarenakan volume pekerjaan petugas coder

Gishella Nur Fadhilah, Leni Herfiyanti /Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8),960-970 
Analisis Ketepatan Kode External Cause di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun 
                                   970 
yang tinggi, informasi yang terdapat pada lembar berkas rekam medis tidak spesifik, dan 
aplikasi SIMRS yang tidak memfasilitasi pengkodean sampai karakter ke lima. 
 
 
BIBLIOGRAFI 
 
Budi, S. C. (2011). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Quantum Sinergis Media. 
Hatta,  R.  G. (2013).  Pedoman Manajemen Informasi  Kesehatan  di  Sarana  Pelayanan 
Kesehatan. Universitas Indonesia. 
Kartika, P. A. (2016). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan Kode External 
Cause Pada Drm Rawat Inap Di Rsud Kabupaten Brebes Tahun 2016. Skripsi, 
Fakultas Kesehatan. 
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 50/ Menkes/ SK/ I/ 1998. (n.d.). 
Loka, C. M., Sudra, R. I., & Tq, M. A. (2013). Tinjauan Keakuratan Kode Diagnosis dan 
External Cause Pada Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Pasien Rawat Inap diRumah 
Sakit Dr. Moewardi Periode Tahun 2012. Jurnal Rekam Medis, 7(1), 21–29. 
Notoatmodjo, S. (2012). Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta. 
Peraturan Menteri Kesehatan No. 312 tahun 2020. (n.d.). 
Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  No.  269/Menkes/Per/III/2008  tentang  Rekam  Medis. 
(n.d.). 
PUSPITA,  G.  A.  (n.d.).  Faktor  Penyebab  Ketidaktepatan  Kode  External  Cause  Pada 
Kasus Kecelakaan Di Rsud Wates. 
Sakit, K. K. P. R. (2015). Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)(Patient 
Safety Incident Report). Jakarta: KKPRS. 
Seruni, F. (2015). Keakuratan Kode Diagnosis Kasus Obstetri Pada Lembar Masuk dan 
Keluar  (RM 1a)  Pasien  Rawat  Inap  dengan  Problem  Solving  Cycle  SWOT  di 
RSUD Dr. Sayidiman Magetan. http://dx.doi.org/10.33560/.v3i2.78 
Sugiyono. (2016). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Alfabeta. 
Sulistyorini, F. (2016).  Keakuratan Kode  Diagnosis Utama Appendicitis Acute Pasien 
Rawat Inap di Rumah Sakit Sukoharjo. 
Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan. (n.d.). 
World Health Organization. (2005). International Statistical Classification of Diseases 
and Related Health Problems Volume 2 Instruction Manual. WHO. 
World Health Organization. (2010). International Statistical Classification of Diseases 
and Related Health Problems Volume 1, 2 dan 3. USA. 
World Health Organization. (2012). International Statistical Classification of Diseases 
and Related Health Problems Volume 2 Instruction Manual. WHO. 
 
 
© 2021 by the authors. Submitted for possible open access publication under the 
terms  and  conditions  of the Creative  Commons Attribution  (CC  BY  SA) 
license (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/). 
 